Empiema torácico fúngico

El empiema torácico sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Si bien la gran mayoría de las infecciones del espacio pleural son bacterianas, el empiema fúngico es una entidad clínica distinta y cada vez más reconocida que conlleva una mortalidad sustancialmente mayor y un curso terapéutico más complejo que el empiema bacteriano típico. El empiema fúngico ocurre más comúnmente en pacientes con comorbilidades significativas o exposiciones sanitarias (por ejemplo, cirugía torácica reciente, antibióticos prolongados, perforación gastrointestinal o inmunosupresión) y con frecuencia se debe a especies de Candida o Aspergillus. Las tasas de mortalidad bruta reportadas oscilan entre el 40 y el 70%, que son considerablemente más altas que para el empiema bacteriano [1, 2].

El manejo estándar del empiema fúngico combina el drenaje pleural inmediato con terapia antifúngica sistémica y, cuando está indicado, intervención quirúrgica (decorticación o desbridamiento) en presencia de loculación, pulmón atrapado o sepsis persistente [3]. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico a menudo es de alto riesgo porque muchos pacientes son ancianos, inmunocomprometidos o malos candidatos para cirugía. Incluso cuando se realiza la cirugía, el empiema fúngico se asocia con un aumento de las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias y una hospitalización prolongada en comparación con el empiema bacteriano [4]. Estos desafíos subrayan la necesidad de estrategias complementarias o alternativas que puedan mejorar la esterilización pleural, controlar la sepsis y evitar u optimizar el momento de la cirugía definitiva.

El voriconazol, un antifúngico triazol de segunda generación, demuestra una excelente actividad contra las especies de Aspergillus y Candida y tiene una penetración favorable en el espacio pleural cuando se administra sistémicamente [5]. La administración local de agentes antifúngicos directamente en la cavidad pleural se ha descrito en informes aislados, con resultados alentadores utilizando agentes como la anfotericina B y el voriconazol [6-8]. El lavado pleural (irrigación intrapleural) permite altas concentraciones locales del fármaco en la superficie pleural infectada, mejorando la eliminación de hongos mientras minimiza la toxicidad sistémica. Los informes de casos han demostrado resultados exitosos utilizando el lavado antifúngico intrapleural como terapia complementaria o como medida paliativa en pacientes que no podían someterse a decorticación quirúrgica [7-9].

A pesar de estos hallazgos alentadores, sigue habiendo una escasez de evidencia prospectiva que evalúe la eficacia y seguridad del lavado pleural con voriconazol en el empiema fúngico. Para abordar esta brecha, diseñamos un estudio de cohorte prospectivo para evaluar los resultados del lavado pleural con voriconazol en pacientes con empiema fúngico confirmado. Los objetivos principales son evaluar (1) la efectividad del lavado con voriconazol intrapleural como complemento antes de la decorticación quirúrgica y (2) su potencial como opción paliativa para pacientes no aptos para cirugía. Los resultados secundarios incluyen tasas de esterilización pleural, mejoría clínica, conversión a cirugía, duración de la estancia hospitalaria y efectos adversos relacionados con el tratamiento. Este estudio tiene como objetivo proporcionar evidencia clínica que respalde el papel de la terapia antifúngica local en la optimización del manejo del empiema fúngico, particularmente en entornos de alto riesgo y recursos limitados.