ブズダー法

胸腔ドレナージは、気胸、血胸、膿胸、胸水などの胸膜および胸腔疾患の管理における基本的手技であり続けています。 胸腔内圧を低下させ肺の再膨張を促進することで、適切な組織酸素化と効果的な換気を確保します[1, 2]。 広く使用されているにもかかわらず、胸腔ドレナージ後の合併症率は依然として20％から40％と高く、挿入関連、位置異常、感染性イベントなどが含まれます。 気胸および胸部外傷は、パキスタンにおける胸部罹患の主要な原因の一つです。 カラチでの研究では、146例の気胸症例の40％が外傷性および医原性原因に起因し、81％の患者に肋間ドレナージが使用されました。 同様に、別の研究では、胸部外傷患者の35％が膿胸や気管支胸膜瘻などのチューブ関連合併症を経験したと報告されています。 これらの知見は、手技の標準化、施術者トレーニングの向上、合併症管理戦略の強化が緊急に必要であることを強調しています。

胸腔ドレナージは、救急および外傷医療現場で頻繁に行われる手技であり、ほとんどの外科および内科研修カリキュラムで教えられ、Advanced Trauma Life Support（ATLS）プログラム内で標準化されています。 それにもかかわらず、世界的に、挿入関連合併症は依然として重大な臨床的課題を提示し続けています。 国際的な文献は、胸腔ドレナージ関連合併症の標準化された分類および報告システムの重要性を強調しており、それらを挿入関連、位置異常、抜去、感染性、デバイス関連イベントに大別しています。 このような標準化されたシステムの実施とベストプラクティスプロトコルの遵守により、合併症率が大幅に低下することが示されています－一部の外傷センターでは12.6％から4.4％まで低減されています。

挿入関連合併症の中で、肺実質内胸腔ドレナージ（PPcT）は最も深刻なものの一つであり、胸腔ドレナージが誤って肺組織内に貫通した場合に発生します。 PPcTは特に、胸膜癒着、肺コンプライアンスの低下、または無気肺のある患者に関連しています。 出血や気管支胸膜瘻などの壊滅的な結果を引き起こす可能性があるにもかかわらず、PPcTは依然として過小報告されており、標準化された管理ガイドラインが不足しています。 抜去のための報告された介入は、肺切除を伴わない開胸術と胸郭形成術、および胸腔鏡補助下手術（VATS）などの侵襲的な外科的アプローチに限定されています。 しかし、現在、このような症例に対する低侵襲的、段階的、または漸進的抜去技術について記載した文献はありません。

パキスタン、パンジャブ州、ラホールのサービス病院胸部外科部門では、過去10年間に数例のPPcTが管理されてきました。 この臨床的課題に対応するため、私たちのチームは2006年に開始された、新規の低侵襲三段階抜去戦略、通称「ブズダール法」を開発しました。 この標準化されたプロトコルは、開胸術やVATSを必要とせず、罹患率を最小限に抑え、再発や気胸を予防しながら、肺実質内胸腔ドレナージの安全な抜去を達成することを目的としています。 この方法は、(1) 局所的な線維化を促進するために約2週間チューブをそのまま留置すること；(2) 放射線学的および臨床的監視下で、オプションの360度回転を伴う2cmの漸進的引き抜きを行い、その後24時間の観察と胸部X線撮影を行うこと；(3) 最後の側孔が胸腔を出るまで、連続的な週次引き抜きを行い、その時点で安全な抜去を達成すること、を含みます。

この前向きコホート研究は、2025年7月から2026年6月まで実施され、肺実質内胸腔ドレナージの管理におけるブズダール法の有効性、安全性、および臨床転帰を評価することを目的としています。 その結果を体系的に記録することにより、この研究は、外科的摘出に対する再現性のある低侵襲的代替法の証拠を提供し、PPcTの管理における新たな標準治療を確立する可能性を目指します。

目的:

• 三次胸部外科センターで管理された患者における肺実質内胸腔ドレナージ（PPcT）の抜去に対するブズダール法の有効性と安全性を評価すること。
• 出血、空気漏れ、気胸、膿胸を含む合併症率および本手法適用後の入院期間を含む臨床転帰を評価すること。
• ブズダール法を用いた段階的抜去後の肺実質の放射線学的および機能的回復を判定すること。
• 医原性PPcT症例の管理のための標準化された低侵襲的アプローチとして本方法を確立すること。

仮説:

肺実質内胸腔ドレナージのための低侵襲三段階抜去プロトコルであるブズダール法は、罹患率を最小限に抑え、合併症を予防し、開胸術や胸腔鏡補助下手術（VATS）などの外科的介入の必要性を排除する、安全で有効かつ再現性のある方法である。

方法および材料

研究デザインと期間:

これは、パキスタン、パンジャブ州、ラホールのサービス病院胸部外科部門で2年間（2025年7月 - 2027年6月）実施される前向きコホート研究です。 インフォームドコンセントの後、放射線学的証拠により確認された医原性肺実質内胸腔ドレナージ（PPcT）挿入を有するすべての適格患者が登録されます。

サンプルサイズと選択:

サンプルサイズ: 研究期間中に登録基準を満たすと予想されるすべての患者。

登録基準:

• 胸部CTまたはX線で確認された肺実質内胸腔ドレナージ留置を有する18歳以上の患者。
• 保存的段階的抜去に適した血行動態的に安定した患者。
• インフォームドコンセントを提供する患者。

除外基準:

• 大量出血または大きな気管支胸膜瘻のために緊急開胸術を必要とする患者。
• 矯正不可能な凝固障害または不安定な心肺状態を有する患者。
• 参加を拒否する、または追跡不能となった患者。

データ収集パラメータ:

データは標準化されたプロフォーマを用いて前向きに記録され、以下を含みます:

• 人口統計学: 年齢、性別、併存疾患。
• 病因: 外傷性、医原性、または処置後原因。
• 放射線学的所見: チューブ位置、肺実質貫通の深さ、関連する肺損傷。
• 処置データ: 挿入からブズダール法開始までの期間、引き抜き段階の総数、チューブの留置総期間。
• 転帰: 空気漏れ、気胸、出血、感染の発生率、入院期間、外科的介入の必要性、放射線学的解像度。

ブズダール法の説明:

ブズダール法は、開胸術やVATSを必要とせずに肺実質内胸腔ドレナージを安全に抜去するために設計された、標準化された三段階の低侵襲的アプローチです。 これは、完全なチューブ抜去前に制御された線維化と漸進的な肺実質治癒を促進することを目的としています。

第1段階: 治癒および線維化期（2週間） PPcTが同定されたら、約14日間チューブをそのまま留置し、チューブ周囲の損傷した肺実質の局所的な線維化と密封を可能にします。

この期間中、患者は臨床観察および放射線学的モニタリング（連続胸部X線またはCTスキャン）下に置かれます。

二次感染を予防するために抗菌薬カバレッジを継続し、胸腔スペースの治癒を確保するために陰圧ドレナージ（閉鎖式胸腔ドレナージシステム）を維持します。

第2段階: 初期引き抜きおよび評価 初期14日間の期間後、無菌条件下で、胸腔ドレナージを約2cm引き抜きます。

抵抗が遭遇した場合、癒着を解放するためにチューブの優しい360度回転を行います。

その後、患者を24時間観察し、その間、バイタルサイン、酸素飽和度、およびドレナージ出力をモニタリングします。

引き抜き後の胸部X線を取得し、気胸、空気漏れ、または肺障害の証拠を評価します。

第3段階: 連続的引き抜きおよび最終抜去 週次約2cmの引き抜きを、胸腔ドレナージの最後の側孔が胸腔を出るまで、放射線学的および臨床的監視下で継続します。

各段階で、患者はさらに進む前に24時間のモニタリングおよび放射線学的評価を受けます。

チューブの最後の側孔が胸腔外に位置し、肺が拡張したままである場合、制御条件下でチューブを完全に抜去します。

完全な肺拡張と気胸の不在を確認するために最終胸部X線が行われます。

プロセス全体を通じて、全身麻酔または外科的介入は必要なく、患者は通常、入院ベースまたは短期滞在観察下で管理されます。 段階的で線維化に基づくアプローチは、突然のチューブ抜去時に一般的な肺実質裂傷、空気漏れ、または出血のリスクを最小限に抑えます。

転帰指標:

主要転帰: 気胸、有意な空気漏れ、または出血なしでのPPcTの成功した抜去。

副次転帰: 入院期間、感染または膿胸の発生率、放射線学的肺再膨張、およびさらなる外科的介入の必要性。

統計分析:

データはSPSSバージョン26.0を用いて分析されます。 連続変数は平均±標準偏差として提示され、カテゴリ変数はパーセンテージおよび頻度として表されます。 本手法の成功率および合併症発生率が計算されます。 人口統計学的および臨床的因子と転帰との関連は、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いて評価され、p値<0.05が統計学的に有意と見なされます。