Техника Буздара

Торакостомия с дренированием плевральной полости остается краеугольным камнем в лечении плевральных и торакальных патологий, включая пневмоторакс, гемоторакс, эмпиему и плевральные выпоты. Снижая внутриплевральное давление и способствуя повторному расправлению легкого, она обеспечивает адекватную оксигенацию тканей и эффективную вентиляцию [1, 2]. Несмотря на широкое применение, частота осложнений после торакостомии остается высокой — от 20% до 40% — и включает инсерционные, позиционные и инфекционные события. Пневмоторакс и травма грудной клетки являются одними из основных причин торакальной заболеваемости в Пакистане. В исследовании, проведенном в Карачи, 40% из 146 случаев пневмоторакса были обусловлены травматическими и ятрогенными причинами, причем межреберное дренирование применялось у 81% пациентов. Аналогично, другое исследование сообщило, что 35% пациентов с торакальной травмой испытывали связанные с дренажом осложнения, такие как эмпиема и бронхоплевральный свищ. Эти данные подчеркивают острую необходимость в стандартизации процедуры, улучшении подготовки операторов и совершенствовании стратегий управления осложнениями.

Торакостомия с дренированием — это часто выполняемая процедура в условиях неотложной и травматологической помощи, преподаваемая в большинстве хирургических и терапевтических учебных программ и стандартизированная в рамках программы Advanced Trauma Life Support (ATLS). Тем не менее, во всем мире осложнения, связанные с установкой дренажа, продолжают представлять значительные клинические проблемы. Международная литература подчеркивает важность стандартизированных систем классификации и отчетности по осложнениям, связанным с грудными дренажами, в целом разделяя их на инсерционные, позиционные, связанные с удалением, инфекционные и связанные с устройством события. Внедрение таких стандартизированных систем и соблюдение протоколов лучшей практики, как было показано, значительно снижает частоту осложнений — с 12,6% до 4,4% в некоторых травматологических центрах.

Среди инсерционных осложнений проникновение грудного дренажа в легочную паренхиму (ПГДЛП) представляет собой одно из наиболее серьезных, происходящее, когда дренаж случайно проходит в ткань легкого. ПГДЛП особенно связано с пациентами, имеющими плевральные сращения, сниженную легочную податливость или уплотнение легких. Несмотря на его потенциал вызывать катастрофические исходы, такие как кровотечение или бронхоплевральный свищ, ПГДЛП остается недостаточно документированным и не имеет стандартизированных руководств по ведению. Описаные вмешательства для удаления ограничиваются инвазивными хирургическими подходами, такими как торакотомия с торакопластикой и видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС) без резекции легкого. Однако в настоящее время в литературе не описаны малоинвазивные, поэтапные или постепенные техники удаления для таких случаев.

В отделении торакальной хирургии больницы Services Hospital, Лахор, Пенджаб, Пакистан, за последнее десятилетие было пролечено несколько случаев ПГДЛП. В ответ на эту клиническую проблему наша команда разработала новую, малоинвазивную трехэтапную стратегию удаления, названную техникой Баздара, начатую в 2006 году. Этот стандартизированный протокол направлен на безопасное удаление интрапаренхиматозных грудных дренажей без необходимости торакотомии или ВАТС, минимизируя заболеваемость и предотвращая рецидив или пневмоторакс. Метод включает: (1) оставление дренажа in situ примерно на две недели для стимулирования локализованного фиброза; (2) постепенную ретракцию на 2 см с возможным поворотом на 360° под рентгенологическим и клиническим контролем, за которой следует 24-часовое наблюдение и рентгенография грудной клетки; и (3) последовательные еженедельные ретракции до тех пор, пока последняя фенестрация не выйдет из плевральной полости, после чего достигается безопасное удаление.

Это проспективное когортное исследование, проводившееся с июля 2025 по июнь 2026 года, направлено на оценку эффективности, безопасности и клинических исходов техники Баздара для ведения случаев проникновения грудного дренажа в легочную паренхиму. Систематически документируя его результаты, это исследование стремится предоставить доказательства для воспроизводимой, менее инвазивной альтернативы хирургическому извлечению, потенциально устанавливая новый стандарт лечения при ведении ПГДЛП.

Цели:

• Оценить эффективность и безопасность техники Баздара для удаления грудных дренажей, проникших в легочную паренхиму (ПГДЛП), у пациентов, пролеченных в третичном центре торакальной хирургии.
• Оценить клинические исходы, включая частоту осложнений (кровотечение, утечка воздуха, пневмоторакс, эмпиема) и продолжительность пребывания в стационаре после применения техники.
• Определить рентгенологическое и функциональное восстановление легочной паренхимы после поэтапного удаления с использованием техники Баздара.
• Установить этот метод в качестве стандартизированного малоинвазивного подхода для ведения ятрогенных случаев ПГДЛП.

Гипотеза:

Техника Баздара, малоинвазивный трехэтапный протокол удаления грудных дренажей, проникших в легочную паренхиму, является безопасным, эффективным и воспроизводимым методом, который минимизирует заболеваемость, предотвращает осложнения и устраняет необходимость хирургических вмешательств, таких как торакотомия или видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС).

Методы и материалы

Дизайн и продолжительность исследования:

Это будет проспективное когортное исследование, проводимое в отделении торакальной хирургии больницы Services Hospital, Лахор, Пенджаб, Пакистан, в течение двух лет (июль 2025 - июнь 2027). Все подходящие пациенты с ятрогенной установкой грудного дренажа в легочную паренхиму (ПГДЛП), подтвержденной рентгенологически, будут включены после информированного согласия.

Объем выборки и отбор:

Объем выборки: Все пациенты, которые, как ожидается, будут соответствовать критериям включения в течение периода исследования.

Критерии включения:

• Пациенты ≥18 лет с подтвержденным положением грудного дренажа в паренхиме на КТ грудной клетки или рентгенографии.
• Гемодинамически стабильные пациенты, подходящие для консервативного поэтапного удаления.
• Пациенты, предоставившие информированное согласие.

Критерии исключения:

• Пациенты, требующие немедленной торакотомии из-за массивного кровотечения или большого бронхоплеврального свища.
• Пациенты с некорригируемой коагулопатией или нестабильным кардиопульмональным статусом.
• Пациенты, отказавшиеся от участия или потерянные для последующего наблюдения.

Параметры сбора данных:

Данные будут проспективно регистрироваться с использованием стандартизированной проформы и включать:

• Демографические данные: возраст, пол, сопутствующие заболевания.
• Этиология: травма, ятрогенные или послепроцедурные причины.
• Рентгенологические находки: положение дренажа, глубина пенетрации в паренхиму, сопутствующее повреждение легкого.
• Процедурные данные: продолжительность от установки до начала техники Баздара, общее количество этапов ретракции, общая продолжительность нахождения дренажа in situ.
• Исходы: частота утечки воздуха, пневмоторакса, кровотечения, инфекции, продолжительность пребывания в стационаре, необходимость хирургического вмешательства и рентгенологическое разрешение.

Описание техники Баздара:

Техника Баздара — это стандартизированный, трехэтапный, малоинвазивный подход, разработанный для безопасного удаления интрапаренхиматозных грудных дренажей без торакотомии или ВАТС. Она направлена на стимулирование контролируемого фиброза и постепенного заживления паренхимы перед полным извлечением дренажа.

Этап 1: Фаза заживления и фиброза (2 недели) После идентификации ПГДЛП дренаж оставляется in situ примерно на 14 дней, чтобы позволить локализованному фиброзу и герметизации поврежденной легочной паренхимы вокруг дренажа.

В течение этого периода пациент находится под клиническим наблюдением и рентгенологическим мониторингом (серийные рентгенограммы грудной клетки или КТ).

Антибактериальная терапия продолжается для предотвращения вторичной инфекции, и поддерживается дренирование с отрицательным давлением (система закрытого дренирования грудной клетки) для обеспечения заживления плевральной полости.

Этап 2: Начальная ретракция и оценка После начального 14-дневного периода в стерильных условиях грудной дренаж ретрагируется примерно на 2 см.

При возникновении сопротивления выполняется осторожный поворот дренажа на 360° для освобождения от спаек.

Затем пациент наблюдается в течение 24 часов, в течение которых контролируются жизненные показатели, насыщение кислородом и объем дренажа.

Выполняется пост-ретракционная рентгенограмма грудной клетки для оценки пневмоторакса, утечки воздуха или признаков нарушения функции легкого.

Этап 3: Последовательные ретракции и окончательное удаление Еженедельные ретракции примерно на 2 см продолжаются под рентгенологическим и клиническим контролем до тех пор, пока последняя фенестрация грудного дренажа не выйдет из плевральной полости.

На каждом этапе пациент проходит 24-часовое наблюдение и рентгенологическую оценку перед продолжением.

Когда последнее боковое отверстие дренажа находится вне плеврального пространства и легкое остается расправленным, дренаж полностью удаляется в контролируемых условиях.

Выполняется заключительная рентгенограмма грудной клетки для подтверждения полного расправления легкого и отсутствия пневмоторакса.

На протяжении всего процесса не требуется общей анестезии или хирургического вмешательства, и пациенты, как правило, находятся на стационарном лечении или под краткосрочным наблюдением. Поэтапный, основанный на фиброзе подход минимизирует риск разрыва паренхимы, утечки воздуха или кровотечения, которые часто возникают при резком извлечении дренажа.

Критерии оценки исходов:

Первичный исход: Успешное удаление ПГДЛП без пневмоторакса, значительной утечки воздуха или кровотечения.

Вторичные исходы: Продолжительность госпитализации, частота инфекции или эмпиемы, рентгенологическое расправление легкого и необходимость дальнейшего хирургического вмешательства.

Статистический анализ:

Данные будут проанализированы с использованием SPSS версии 26.0. Непрерывные переменные будут представлены как среднее ± стандартное отклонение, тогда как категориальные переменные будут выражены в процентах и частотах. Будет рассчитан показатель успешности техники и частота осложнений. Связи между демографическими и клиническими факторами и исходами будут оценены с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, при этом значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.