Buzdarova technika

Hrudní drenáž zůstává klíčovou metodou v léčbě pleurálních a hrudních patologií, včetně pneumotoraxu, hemotoraxu, empyému a pleurálních výpotků. Snížením nitropleurálního tlaku a podporou reexpanze plic zajišťuje adekvátní tkáňovou oxygenaci a účinnou ventilaci [1, 2]. Navzdory jejímu rozšířenému použití zůstává míra komplikací po zavedení hrudního drénu vysoká – v rozmezí od 20 % do 40 % – a zahrnuje inserční, pozicionální a infekční příhody. Pneumotorax a poranění hrudníku patří mezi hlavní příčiny hrudní morbidity v Pákistánu. Podle studie provedené v Karáčí bylo 40 % ze 146 případů pneumotoraxu přisuzováno traumatickým a jatrogenním příčinám, přičemž interkostální drenáž byla použita u 81 % pacientů. Podobně další studie uvádí, že 35 % pacientů s hrudním traumatem mělo komplikace související s drénem, jako je empyém nebo broncho-pleurální píštěl. Tato zjištění podtrhují naléhavou potřebu standardizace postupu, lepšího školení operatérů a zdokonalených strategií pro zvládání komplikací.

Hrudní drenáž je často prováděný výkon v prostředí pohotovostní a traumatologické péče, vyučovaný ve většině chirurgických a lékařských vzdělávacích programů a standardizovaný v rámci programu Pokročilé traumatologické životní podpory (ATLS). Nicméně na celosvětové úrovni představují komplikace související se zavedením stále významné klinické výzvy. Mezinárodní literatura zdůrazňuje význam standardizovaných klasifikačních a hlášecích systémů pro komplikace spojené s hrudními drény, které je široce kategorizují na inserční, pozicionální, související s odstraněním, infekční a související se zařízením. Zavedení takových standardizovaných systémů a dodržování osvědčených postupů prokázalo významné snížení míry komplikací – v některých traumatologických centrech z 12,6 % až na pouhých 4,4 %.

Mezi inserčními komplikacemi představuje plicní parenchymální hrudní drén (PPcT) jednu z nejzávažnějších, k níž dochází, když hrudní drén neúmyslně pronikne do plicní tkáně. PPcT je obzvláště spojován s pacienty, kteří mají pleurální adheze, sníženou plicní poddajnost nebo konsolidovaná plíce. Navzdory svému potenciálu způsobit katastrofické následky, jako je krvácení nebo broncho-pleurální píštěl, zůstává PPcT nedostatečně hlášen a chybí standardizované pokyny pro jeho management. Popisované intervence pro odstranění jsou omezeny na invazivní chirurgické přístupy, jako je torakotomie s torakoplastikou a videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) bez resekce plic. Nicméně současná literatura nepopisuje minimálně invazivní, stupňované nebo postupné techniky odstranění pro takové případy.

Na Oddělení hrudní chirurgie v Services Hospital v Láhauru v provincii Paňdžáb v Pákistánu bylo za poslední desetiletí ošetřeno několik případů PPcT. Jako odpověď na tuto klinickou výzvu náš tým vyvinul novou, minimálně invazivní třístupňovou strategii odstranění, nazvanou Buzdarova technika, která byla zahájena v roce 2006. Tento standardizovaný protokol si klade za cíl dosáhnout bezpečného odstranění intraparenchymálních hrudních drénů bez nutnosti torakotomie nebo VATS, při minimalizaci morbidity a prevenci recidivy nebo pneumotoraxu. Metoda zahrnuje: (1) ponechání drénu in situ přibližně dva týdny k podpoře lokalizované fibrózy; (2) postupné 2cm retrakce s volitelnou rotací o 360° pod radiologickou a klinickou kontrolou, následované 24hodinovým pozorováním a rentgenem hrudníku; a (3) sekvenční týdenní retrakce, dokud poslední fenestrace neopustí pleurální prostor, čímž je dosaženo bezpečného odstranění.

Tato prospektivní kohortová studie, prováděná od července 2025 do června 2026, si klade za cíl vyhodnotit účinnost, bezpečnost a klinické výsledky Buzdarovy techniky pro management plicních parenchymálních hrudních drénů. Systematickým zaznamenáváním jejích výsledků tato studie usiluje o poskytnutí důkazů pro reprodukovatelnou, méně invazivní alternativu k chirurgické extrakci, potenciálně stanovující nový standard péče v managementu PPcT.

Cíle:

• Vyhodnotit účinnost a bezpečnost Buzdarovy techniky pro odstranění plicních parenchymálních hrudních drénů (PPcT) u pacientů léčených v terciárním centru hrudní chirurgie.
• Posoudit klinické výsledky, včetně míry komplikací (krvácení, únik vzduchu, pneumotorax, empyém) a délky hospitalizace po aplikaci techniky.
• Stanovit radiologické a funkční zotavení plicního parenchymu po stupňovaném odstranění pomocí Buzdarovy techniky.
• Ustanovit tuto metodu jako standardizovaný minimálně invazivní přístup pro management jatrogenních případů PPcT.

Hypotéza:

Buzdarova technika, minimálně invazivní třístupňový protokol odstranění pro plicní parenchymální hrudní drény, je bezpečná, účinná a reprodukovatelná metoda, která minimalizuje morbiditu, předchází komplikacím a eliminuje potřebu chirurgických zákroků, jako je torakotomie nebo videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VATS).

Metody a materiály

Design studie a její trvání:

Toto bude prospektivní kohortová studie provedená na Oddělení hrudní chirurgie v Services Hospital v Láhauru v provincii Paňdžáb v Pákistánu po dobu dvou let (červenec 2025 – červen 2027). Všichni způsobilí pacienti s jatrogenní insercí plicního parenchymálního hrudního drénu (PPcT) potvrzenou radiologickým nálezem budou zařazeni po informovaném souhlasu.

Velikost vzorku a výběr:

Velikost vzorku: Všichni pacienti, u kterých se očekává splnění vstupních kritérií během studie.

Vstupní kritéria:

• Pacienti ≥18 let s potvrzeným uložením intraparenchymálního hrudního drénu na CT hrudníku nebo rentgenu.
• Hemodynamicky stabilní pacienti vhodní pro konzervativní stupňované odstranění.
• Pacienti poskytující informovaný souhlas.

Vylučovací kritéria:

• Pacienti vyžadující okamžitou torakotomii z důvodu masivního krvácení nebo velké broncho-pleurální píštěle.
• Pacienti s nekorigovatelnou koagulopatií nebo nestabilním kardiopulmonálním stavem.
• Pacienti odmítající účast nebo ztracení k následnému sledování.

Parametry sběru dat:

Data budou prospektivně zaznamenávána pomocí standardizovaného formuláře a zahrnou:

• Demografické údaje: věk, pohlaví, komorbidity.
• Etiologie: trauma, jatrogenní nebo pooperační příčiny.
• Radiologické nálezy: pozice drénu, hloubka parenchymální penetrace, přidružené poranění plic.
• Procedurální data: doba od inserce do zahájení Buzdarovy techniky, celkový počet retrakčních stupňů, celková doba drénu in situ.
• Výsledky: incidence úniku vzduchu, pneumotoraxu, krvácení, infekce, délka hospitalizace, potřeba chirurgické intervence a radiologická rezoluce.

Popis Buzdarovy techniky:

Buzdarova technika je standardizovaný, třístupňový, minimálně invazivní přístup navržený k bezpečnému odstranění intraparenchymálních hrudních drénů bez torakotomie nebo VATS. Jeho cílem je podpořit kontrolovanou fibrózu a postupné hojení parenchymu před úplným vytažením drénu.

Stupeň 1: Fáze hojení a fibrózy (2 týdny) Jakmile je PPcT identifikován, drén je ponechán in situ přibližně 14 dní, aby umožnil lokalizovanou fibrózu a uzavření poraněného plicního parenchymu kolem drénu.

Během tohoto období je pacient pod klinickým dohledem a radiologickým monitorováním (sériové rentgeny hrudníku nebo CT).

Antibiotická profylaxe je pokračována, aby se předešlo sekundární infekci, a podtlaková drenáž (uzavřený hrudní drenážní systém) je udržována pro zajištění hojení pleurálního prostoru.

Stupeň 2: Počáteční retrakce a hodnocení Po počátečním 14denním období je za sterilních podmínek hrudní drén retrahován přibližně o 2 cm.

Pokud je zaznamenán jakýkoliv odpor, provede se jemná rotace drénu o 360° k uvolnění adhezí.

Pacient je poté 24 hodin pozorován, během čehož jsou monitorovány vitální funkce, saturace kyslíkem a výtok z drenáže.

Po retrakci je proveden rentgen hrudníku k vyhodnocení pneumotoraxu, úniku vzduchu nebo jakéhokoliv známky kompromitace plic.

Stupeň 3: Sekvenční retrakce a konečné odstranění Týdenní retrakce přibližně o 2 cm pokračují pod radiologickou a klinickou supervizí, dokud poslední fenestrace hrudního drénu neopustí pleurální dutinu.

V každém stupni pacient podstoupí 24hodinové monitorování a radiologické hodnocení před pokračováním.

Když poslední boční otvor drénu leží mimo pleurální prostor a plíce zůstává rozepjatá, je drén za kontrolovaných podmínek zcela odstraněn.

Je proveden závěrečný rentgen hrudníku k potvrzení úplné reexpanze plic a absence pneumotoraxu.

Během celého procesu není vyžadována celková anestezie ani chirurgická intervence a pacienti jsou typicky vedeni na lůžkovém oddělení nebo pod krátkodobým pozorováním. Stupňovaný přístup založený na fibróze minimalizuje riziko natržení parenchymu, úniku vzduchu nebo hemoragie, které jsou běžné při náhlém vytažení drénu.

Výsledné míry:

Primární výsledek: Úspěšné odstranění PPcT bez pneumotoraxu, významného úniku vzduchu nebo krvácení.

Sekundární výsledky: Délka hospitalizace, míra infekce nebo empyému, radiologická reexpanze plic a potřeba další chirurgické intervence.

Statistická analýza:

Data budou analyzována pomocí SPSS verze 26.0. Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka, zatímco kategorické proměnné budou vyjádřeny jako procenta a frekvence. Bude vypočítána úspěšnost techniky a incidence komplikací. Asociace mezi demografickými a klinickými faktory a výsledky budou hodnoceny pomocí Chi-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, přičemž p-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.