Technika Buzdara

Torakostomia z drenem klatki piersiowej pozostaje kamieniem węgielnym w leczeniu patologii opłucnowych i klatki piersiowej, w tym odmy opłucnowej, krwiaka opłucnowego, ropniaka opłucnowego i wysięków opłucnowych. Obniżając ciśnienie wewnątrzopłucnowe i promując ponowne rozprężenie płuca, zapewnia odpowiednie utlenowanie tkanek i skuteczną wentylację [1, 2]. Pomimo powszechnego stosowania, wskaźniki powikłań po torakostomii z drenem pozostają wysokie – od 20% do 40% – i obejmują zdarzenia związane z wprowadzeniem, położeniem oraz infekcyjne. Odma opłucnowa i urazy klatki piersiowej należą do głównych przyczyn chorobowości klatki piersiowej w Pakistanie. W badaniu przeprowadzonym w Karaczi, 40% z 146 przypadków odmy opłucnowej przypisano przyczynom urazowym i jatrogennym, przy czym drenaż międzyżebrowy zastosowano u 81% pacjentów. Podobnie, inne badanie wykazało, że 35% pacjentów z urazami klatki piersiowej doświadczyło powikłań związanych z drenem, takich jak ropniak opłucnowy i przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Te ustalenia podkreślają pilną potrzebę standaryzacji procedur, poprawy szkolenia operatorów oraz ulepszenia strategii postępowania z powikłaniami.

Torakostomia z drenem jest często wykonywaną procedurą w warunkach opieki ratunkowej i urazowej, nauczaną w większości programów szkoleniowych chirurgicznych i medycznych oraz standaryzowaną w programie Zaawansowanego Podtrzymania Życia w Urazach (ATLS). Niemniej jednak, na całym świecie, powikłania związane z wprowadzeniem nadal stanowią istotne wyzwania kliniczne. Literatura międzynarodowa podkreśla znaczenie ustandaryzowanych systemów klasyfikacji i raportowania powikłań związanych z drenem klatki piersiowej, szeroko kategoryzując je na zdarzenia związane z wprowadzeniem, położeniem, usunięciem, infekcyjne i związane z urządzeniem. Wdrożenie takich ustandaryzowanych systemów i przestrzeganie protokołów najlepszych praktyk wykazano, że znacząco redukuje wskaźniki powikłań – z 12,6% do zaledwie 4,4% w niektórych ośrodkach urazowych.

Spośród powikłań związanych z wprowadzeniem, płucny dren miąższowy (PPcT) reprezentuje jedno z najpoważniejszych, występujące, gdy dren klatki piersiowej przypadkowo wnika w tkankę płucną. PPcT jest szczególnie związany z pacjentami, którzy mają zrosty opłucnowe, słabą podatność płuc lub płuca z konsolidacją. Pomimo potencjału powodowania katastrofalnych skutków, takich jak krwawienie lub przetoka oskrzelowo-opłucnowa, PPcT pozostaje niedostatecznie raportowany i brakuje ustandaryzowanych wytycznych postępowania. Zgłaszane interwencje usunięcia ograniczają się do inwazyjnych podejść chirurgicznych, takich jak torakotomia z torakoplastyką oraz wideotorakoskopia (VATS) bez resekcji płuca. Jednakże, obecnie żadna literatura nie opisuje technik usuwania małoinwazyjnych, etapowych lub stopniowych w takich przypadkach.

W Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Szpitala Usług, Lahore, Pendżab, Pakistan, w ciągu ostatniej dekady leczono kilka przypadków PPcT. W odpowiedzi na to wyzwanie kliniczne, nasz zespół opracował nową, małoinwazyjną trójetapową strategię usuwania, nazwaną Techniką Buzdara, rozpoczętą w 2006 roku. Ten ustandaryzowany protokół ma na celu bezpieczne usunięcie śródmiąższowych drenów klatki piersiowej bez konieczności torakotomii lub VATS, jednocześnie minimalizując chorobowość i zapobiegając nawrotom lub odmie opłucnowej. Metoda obejmuje: (1) pozostawienie drenu in situ przez około dwa tygodnie w celu promowania miejscowego włóknienia; (2) stopniowe cofnięcia o 2 cm z opcjonalną rotacją 360° pod nadzorem radiologicznym i klinicznym, po czym następuje 24-godzinna obserwacja i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej; oraz (3) sekwencyjne cofnięcia co tydzień, aż ostatnia fenestracja opuści przestrzeń opłucnową, w którym to momencie osiąga się bezpieczne usunięcie.

To prospektywne badanie kohortowe, przeprowadzone od lipca 2025 do czerwca 2026, ma na celu ocenę skuteczności, bezpieczeństwa i wyników klinicznych Techniki Buzdara w leczeniu płucnych drenów miąższowych. Poprzez systematyczną dokumentację jej wyników, to badanie stara się dostarczyć dowodów na powtarzalną, mniej inwazyjną alternatywę dla ekstrakcji chirurgicznej, potencjalnie ustanawiając nowy standard opieki w leczeniu PPcT.

Cele:

• Ocenić skuteczność i bezpieczeństwo Techniki Buzdara w usuwaniu płucnych drenów miąższowych (PPcT) u pacjentów leczonych w trzeciorzędowym ośrodku chirurgii klatki piersiowej.
• Ocenić wyniki kliniczne, w tym wskaźniki powikłań (krwawienie, przeciek powietrza, odma opłucnowa, ropniak opłucnowy) oraz czas pobytu w szpitalu po zastosowaniu techniki.
• Określić radiologiczną i funkcjonalną regenerację miąższu płucnego po etapowym usunięciu przy użyciu Techniki Buzdara.
• Ustanowić tę metodę jako ustandaryzowane małoinwazyjne podejście do leczenia jatrogennych przypadków PPcT.

Hipoteza:

Technika Buzdara, małoinwazyjny trójetapowy protokół usuwania płucnych drenów miąższowych, jest bezpieczną, skuteczną i powtarzalną metodą, która minimalizuje chorobowość, zapobiega powikłaniom i eliminuje potrzebę interwencji chirurgicznych, takich jak torakotomia lub wideotorakoskopia (VATS).

Metody i Materiały

Projekt Badania i Czas Trwania:

Będzie to prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Szpitala Usług, Lahore, Pendżab, Pakistan, przez dwa lata (lipiec 2025 - czerwiec 2027). Wszyscy kwalifikujący się pacjenci z jatrogennym wprowadzeniem płucnego drenu miąższowego (PPcT) potwierdzonym dowodami radiologicznymi zostaną włączeni po uzyskaniu świadomej zgody.

Wielkość Próby i Dobór:

Wielkość Próby: Wszyscy pacjenci, którzy spodziewają się spełnić kryteria włączenia w okresie badania.

Kryteria Włączenia:

• Pacjenci ≥18 lat z potwierdzonym umieszczeniem śródmiąższowego drenu klatki piersiowej w TK klatki piersiowej lub RTG.
• Pacjenci hemodynamicznie stabilni, odpowiedni do zachowawczego etapowego usunięcia.
• Pacjenci dostarczający świadomą zgodę.

Kryteria Wyłączenia:

• Pacjenci wymagający natychmiastowej torakotomii z powodu masywnego krwawienia lub dużej przetoki oskrzelowo-opłucnowej.
• Pacjenci z niekorygowalną koagulopatią lub niestabilnym stanem sercowo-płucnym.
• Pacjenci odmawiający udziału lub utracieni w obserwacji.

Parametry Zbierania Danych:

Dane będą prospektywnie rejestrowane przy użyciu ustandaryzowanego formularza i obejmują:

• Dane demograficzne: wiek, płeć, choroby współistniejące.
• Etiologia: przyczyny urazowe, jatrogenne lub po zabiegowe.
• Wyniki radiologiczne: położenie drenu, głębokość penetracji miąższu, związane uszkodzenie płuca.
• Dane proceduralne: czas od wprowadzenia do rozpoczęcia Techniki Buzdara, całkowita liczba etapów cofnięcia, całkowity czas drenu in situ.
• Wyniki: częstość przecieku powietrza, odmy opłucnowej, krwawienia, infekcji, czas pobytu w szpitalu, potrzeba interwencji chirurgicznej oraz radiologiczna resorpcja.

Opis Techniki Buzdara:

Technika Buzdara jest ustandaryzowanym, trójetapowym, małoinwazyjnym podejściem zaprojektowanym do bezpiecznego usuwania śródmiąższowych drenów klatki piersiowej bez torakotomii lub VATS. Ma na celu promowanie kontrolowanego włóknienia i stopniowego gojenia miąższu przed całkowitym wycofaniem drenu.

Etap 1: Faza Gojenia i Włóknienia (2 Tygodnie) Po zidentyfikowaniu PPcT, dren pozostaje in situ przez około 14 dni, aby umożliwić miejscowe włóknienie i uszczelnienie uszkodzonego miąższu płucnego wokół drenu.

W tym okresie pacjent pozostaje pod obserwacją kliniczną i monitorowaniem radiologicznym (seryjne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej lub TK).

Kontynuuje się antybiotykoterapię w celu zapobieżenia wtórnej infekcji, a drenaż podciśnieniowy (zamknięty system drenażu klatki piersiowej) jest utrzymywany, aby zapewnić gojenie przestrzeni opłucnowej.

Etap 2: Wstępne Cofnięcie i Ocena Po początkowym 14-dniowym okresie, w warunkach jałowych, dren klatki piersiowej jest cofany o około 2 cm.

Jeśli napotkany jest jakikolwiek opór, wykonywany jest delikatny obrót drenu o 360°, aby uwolnić zrosty.

Pacjent jest następnie obserwowany przez 24 godziny, podczas których monitoruje się parametry życiowe, saturację tlenu i wydzielinę z drenu.

Uzyskuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej po cofnięciu, aby ocenić obecność odmy opłucnowej, przecieku powietrza lub jakichkolwiek oznak uszkodzenia płuca.

Etap 3: Sekwencyjne Cofnięcia i Ostateczne Usunięcie Cotygodniowe cofnięcia o około 2 cm są kontynuowane pod nadzorem radiologicznym i klinicznym, aż ostatnia fenestracja drenu klatki piersiowej opuści jamę opłucnową.

Na każdym etapie pacjent przechodzi 24-godzinne monitorowanie i ocenę radiologiczną przed przejściem dalej.

Gdy ostatni otwór boczny drenu znajduje się poza przestrzenią opłucnową, a płuco pozostaje rozprężone, dren jest całkowicie usuwany w kontrolowanych warunkach.

Wykonywane jest końcowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby potwierdzić całkowite rozprężenie płuca i brak odmy opłucnowej.

W trakcie całego procesu, nie jest wymagane znieczulenie ogólne ani interwencja chirurgiczna, a pacjenci są zazwyczaj leczeni w trybie stacjonarnym lub pod krótkotrwałą obserwacją. Etapowe podejście oparte na włóknieniu minimalizuje ryzyko rozerwania miąższu, przecieku powietrza lub krwotoku, które są powszechne podczas nagłego wyciągania drenu.

Miary Wyników:

Wynik Pierwszorzędowy: Skuteczne usunięcie PPcT bez odmy opłucnowej, znaczącego przecieku powietrza lub krwawienia.

Wyniki Drugorzędowe: Czas hospitalizacji, częstość infekcji lub ropniaka opłucnowego, radiologiczne ponowne rozprężenie płuca oraz potrzeba dalszej interwencji chirurgicznej.

Analiza Statystyczna:

Dane będą analizowane przy użyciu SPSS wersja 26.0. Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako średnia ± odchylenie standardowe, podczas gdy zmienne kategoryczne będą wyrażane jako procenty i częstotliwości. Obliczona zostanie skuteczność techniki i częstość powikłań. Związki między czynnikami demograficznymi i klinicznymi a wynikami będą oceniane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, z wartością p <0,05 uznawaną za statystycznie istotną.