不安定な胸壁外傷の手術 - 何本の骨折を固定すべきか？

胸壁損傷の外科的治療は、研究コミュニティにおいて関心が高まっている分野です。肋骨骨折、特に不安定な損傷（いわゆる「動揺胸郭」）は、痛み、肺炎のリスク増加、場合によっては人工呼吸器サポートや集中治療が必要になることが知られています。外科的治療はこれらの合併症のリスクを減らすことが示されています。記述されている外科的手法には、同時開胸術の有無にかかわらず行う大きな開腹手術や、周囲組織への損傷を最小限に抑えることを目的とした筋肉温存開腹手術などがあります。胸腔鏡は、主要な固定法として、また開腹手術の補助として、胸腔内損傷の確認や胸腔内の血液除去に使用されます。また、胸壁と上層組織の間に作業スペースを作り、胸腔鏡技術を用いて手術を行う方法も記述されています。

異なる外科的手法を比較した研究はほとんどありません。筋肉温存法では、集中治療室や病院での滞在期間が短縮され、人工呼吸器サポートの必要性も少ないことが示されています。また、胸腔鏡技術は開腹手術よりも入院期間が短いことも観察されています。筋肉温存手術では、1つ以上の小さな切開を通じて不安定な胸郭セグメントを安定化させ、固定中に筋線維を温存します。何本の骨折を固定すべきかは明確に確立されていません。筋肉温存法で固定する肋骨が少なくても、大きな切開や開胸術を伴う方法と比較して筋肉温存技術が有利であることが示されています。2014年の後ろ向き研究では、前方の骨折のみを固定すると、より背側の骨折列が時間とともに転位することが示されました。しかし、これが長期的に臨床的に有意義かどうかは不明です。不安定な胸郭セグメント内の両方の骨折の固定と、一方の骨折のみの固定を比較した前向き研究は見つかっていません。

本研究の目的は、不安定な胸郭セグメント内の両方の骨折の固定が、一方の骨折のみの固定よりも治癒を促進するかどうかを調査することです。また、より多くの骨折を固定することで肺機能が改善するか、患者の痛みが軽減するか、そして患者が長期的に経験する胸壁損傷に関連する症状についても検討します。

このプロジェクトは前向き無作為化研究として設計されており、現在の筋肉温存外科的手法（不安定な胸郭セグメント内の各肋骨の一方の骨折のみを固定）と、筋肉温存法（不安定なセグメント内の各肋骨の少なくとも2つの骨折（軟骨を含む）を固定）を比較します。

患者には研究への参加が求められます。同意後、患者は無作為に、不安定なセグメント内の各肋骨の一方の骨折を固定する臨床ルーチンに基づく手術、または不安定なセグメント内の各肋骨の2つ以上の骨折を固定する手術に割り当てられます。不安定なセグメントが固定されたと見なされるためには、連続する肋骨の2つ以上の骨折が未固定であってはなりません。両方の外科的手法は、1つ以上の切開を介した低侵襲筋肉温存技術で実施されます。2群間の無作為割り付けは、研究から独立した人物が準備した密封不透明封筒とデジタル無作為化表に基づいて1:1で行われます。

対象患者のCTスキャンは、胸骨、軟骨、肋骨の骨折の有無、位置、範囲、および気胸や血胸、肺挫傷、肺裂傷の有無についてレビューされます。損傷はAIS、動揺セグメントの有無、ISS、NISSに従って評価されます。骨折は転位について評価されます。外科医は現在のガイドライン（動揺セグメント）に従って手術の適応を決定し、固定予定の骨折を記録します。

対象患者の人口統計データ：年齢、性別、身長、体重、BMI、喫煙状況、併存疾患（COPD、喘息、肺気腫、糖尿病）。

入院中に収集されるデータ：切開の数と長さ、手術時間、入院期間、集中治療室と人工呼吸器の使用期間、肺炎の発生率、視覚的アナログ尺度（VAS）で測定した痛みの程度、オピオイド等価量、および術後1、2、3日目のグラフ表現。

1、3、12ヶ月のフォローアップ時に収集されるデータ：3ヶ月後にCTで放射線学的治癒を検査します。胸壁の完全な放射線学的治癒が得られない場合、12ヶ月後に新たなCTを実施します。胸壁変形と肋骨間の癒合の有無を記録します。すべての訪問時に、スパイロメトリーによる肺機能検査、インプラント機能不全や骨髄炎などの慢性合併症、およびVAS、オピオイド等価量、グラフ表現による痛みの評価を行います。患者はまた、症状に関する標準化された質問票に回答します。

肋骨骨折固定の前向き無作為化方法論的研究は現在不足しています。方法論の開発には、異なる外科的技術の結果を研究することが重要であり、その利点と欠点の理解を深めることは、手術適応となる将来の肋骨骨折患者に大きく貢献できます。使用される外科的技術は回復時間、術後痛、機能、生活の質に影響を与える可能性があります。