Хирургия при нестабильных травмах грудной стенки - Сколько переломов следует фиксировать?

Хирургическое лечение травм грудной стенки — это область, которая привлекает все больший интерес в исследовательском сообществе. Известно, что переломы ребер, особенно нестабильные травмы — так называемый "размозженный грудной сегмент" — приводят к боли, повышенному риску пневмонии, а в некоторых случаях к необходимости искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии. Было показано, что хирургическое лечение снижает риск этих осложнений. Существует несколько описанных хирургических методов, включая обширную открытую операцию с торакотомией или без нее, а также щадящую открытую операцию, которая направлена на минимизацию повреждения окружающих тканей. Торакоскопия используется как в качестве основного метода фиксации, так и в дополнение к открытой операции для проверки на наличие внутригрудных травм и очистки грудной полости от крови. Также описан метод, при котором рабочее пространство создается между грудной стенкой и покрывающими тканями, а операция выполняется с использованием торакоскопических техник.

Существует лишь несколько исследований, сравнивающих различные хирургические методы. Было показано, что щадящий метод приводит к более короткому пребыванию в отделении интенсивной терапии и в больнице, а также к меньшей потребности в искусственной вентиляции легких. Также было отмечено, что торакоскопическая техника приводит к более короткому пребыванию в больнице по сравнению с открытой операцией. Щадящая операция позволяет стабилизировать нестабильный сегмент грудной стенки через один или несколько небольших разрезов, при которых мышечные волокна сохраняются во время фиксации. Не установлено четко, сколько переломов следует фиксировать. Было показано, что щадящая техника является преимущественной по сравнению с методом с большими разрезами и торакотомией, даже если в щадящем методе фиксируется меньше ребер. Ретроспективное исследование 2014 года показало, что более дорсальный ряд переломов со временем смещается, если фиксируются только передние переломы. Однако неясно, имеет ли это какое-либо клиническое значение в долгосрочной перспективе. Мы не нашли ни одного проспективного исследования, сравнивающего фиксацию обоих переломов в нестабильном сегменте грудной стенки с фиксацией только одного из переломов.

Цель данного исследования — изучить, приводит ли фиксация обоих переломов в нестабильном сегменте грудной стенки к лучшему заживлению, чем фиксация только одного из переломов. Мы также хотим изучить, улучшается ли функция легких при фиксации большего количества переломов, приводит ли это к уменьшению боли у пациента, а также какие симптомы, связанные с травмами грудной стенки, пациенты испытывают в долгосрочной перспективе.

Проект разработан как проспективное рандомизированное исследование, в котором мы сравниваем наш текущий щадящий хирургический метод с фиксацией только одного перелома в нестабильном сегменте грудной стенки с щадящим методом, при котором фиксируются как минимум два перелома на каждом ребре (включая хрящ) в нестабильном сегменте.

Пациентов просят принять участие в исследовании. После согласия пациенты рандомизируются на операцию в соответствии с клинической рутиной с фиксацией одного из переломов на каждом ребре в нестабильном сегменте или операцию двух или более переломов на каждом ребре в нестабильном сегменте. Чтобы нестабильный сегмент считался фиксированным, не более двух переломов на последовательных ребрах могут остаться незафиксированными. Оба хирургических метода выполняются с использованием малоинвазивной щадящей техники через один или несколько разрезов. Рандомизация между двумя группами будет проводиться в соотношении 1:1 с использованием запечатанных непрозрачных конвертов, подготовленных лицом, независимым от исследования, на основе цифровой таблицы рандомизации.

КТ-сканы включенных пациентов анализируются на наличие, локализацию и степень переломов грудины, хрящей и ребер, а также на наличие пневмоторакса и/или гемоторакса, ушиба легкого и разрыва легкого. Травмы классифицируются согласно AIS, наличию размозженного сегмента, ISS и NISS. Переломы оцениваются на предмет смещения. Хирург определяет показания к операции в соответствии с текущими рекомендациями (размозженный сегмент) и документирует, какие переломы планируется фиксировать.

Демографические данные, собранные для включенных пациентов: возраст, пол, рост, вес, ИМТ, статус курения, сопутствующие заболевания (ХОБЛ, астма, эмфизема легких, сахарный диабет).

Следующие данные собираются во время пребывания в больнице: количество и длина разрезов, время операции, время пребывания в больнице, время в отделении интенсивной терапии и на искусственной вентиляции легких, частота пневмонии, степень боли, измеренная с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), эквиваленты опиоидов и графическое представление на 1, 2 и 3 послеоперационные дни.

Следующие данные собираются на контрольных визитах через 1, 3 и 12 месяцев: Радиологическое заживление исследуется с помощью КТ через 3 месяца. Если полное радиологическое заживление грудной стенки отсутствует, новая КТ выполняется через 12 месяцев. Отмечается наличие деформации грудной стенки и синостоза между ребрами. На всех визитах исследуется функция легких с помощью спирометрии, хронические осложнения, такие как дисфункция имплантата и остеомиелит, а также боль с помощью ВАШ, эквивалентов опиоидов и графического представления. Пациенты также заполняют стандартизированный вопросник о своих симптомах.

В настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные методологические исследования по фиксации переломов ребер. Для разработки методов важно изучать исходы различных хирургических техник, и лучшее понимание их преимуществ и недостатков может значительно помочь будущим пациентам с переломами ребер, когда показана операция. Используемая хирургическая техника может повлиять на время восстановления, послеоперационную боль, функцию и качество жизни.