Kirurgi for ustabile brystvægsskader - Hvor mange frakturer skal opereres?

Kirurgisk behandling af brystvægsskader er et område, der har tiltrukket øget interesse i forskningsmiljøet. Det vides, at ribbensbrud, især ustabile skader - såkaldt "flail chest" - fører til smerter, øget risiko for lungebetændelse, og i nogle tilfælde behov for respiratorstøtte og intensiv behandling. Kirurgisk behandling har vist sig at reducere risikoen for disse komplikationer. Der er flere beskrevet kirurgiske metoder, herunder stor, åben kirurgi med eller uden samtidig thorakotomi, og muskelbesparende åben kirurgi, der har til formål at minimere skader på omkringliggende væv. Thorakoskopi anvendes både som den primære fixeringsmetode og som supplement til åben kirurgi for at kontrollere for intrathorakale skader og for at fjerne blod fra thoraxhulen. Der er også en beskrevet metode, hvor der skabes et arbejdsrum mellem brystvæggen og det overliggende væv, og kirurgi udføres ved hjælp af thorakoskopiske teknikker.

Der er kun få undersøgelser, der sammenligner forskellige kirurgiske metoder. Det er blevet vist, at en muskelbesparende metode resulterede i kortere ophold på intensivafdelingen og på hospitalet, samt mindre behov for respiratorstøtte. Det er også blevet observeret, at en thorakoskopisk teknik førte til kortere hospitalsophold end åben kirurgi. Muskelbesparende kirurgi muliggør stabilisering af det ustabile brystvægssegment gennem et eller flere mindre snit, hvor muskelfibre bevares under fixeringen. Det er ikke klart fastlagt, hvor mange brud der skal fixes. Det er blevet vist, at en muskelbesparende teknik er fordelagtig sammenlignet med en metode med større snit og thorakotomi, selv om færre ribben fixes i den muskelbesparende metode. En retrospektiv undersøgelse fra 2014 viste, at den mere dorsale brudrække dislocerer over tid, hvis kun de anteriore brud fixes. Det er dog uklart, om dette har nogen klinisk betydning på lang sigt. Vi har ikke fundet nogen prospektiv undersøgelse, der sammenligner fixering af begge brud i et ustabilt brystvægssegment med fixering af kun et af bruddene.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge, om fixering af begge brud i et ustabilt brystvægssegment fører til bedre heling end fixering af kun et af bruddene. Vi ønsker også at undersøge, om lungefunktionen forbedres, når flere brud fixes, om det fører til mindre smerter for patienten, og hvilke symptomer relateret til brystvægsskader patienter oplever på lang sigt.

Projektet er designet som en prospektiv, randomiseret undersøgelse, hvor vi sammenligner vores nuværende muskelbesparende kirurgiske metode med fixering af kun et brud i et ustabilt brystvægssegment med en muskelbesparende metode, hvor mindst to brud på hver ribben (inklusive brusk) i et ustabilt segment fixes.

Patienter bliver bedt om at deltage i undersøgelsen. Ved samtykke randomiseres patienter til kirurgi efter klinisk rutine med fixering af et af bruddene på hver ribben i det ustabile segment eller kirurgi af to eller flere brud på hver ribben i det ustabile segment. For at det ustabile segment skal betragtes som fixeret, må højst to brud på på hinanden følgende ribben være ufixerede. Begge kirurgiske metoder udføres med minimalt invasiv muskelbesparende teknik via et eller flere snit. Randomisering mellem de to grupper vil være 1:1 ved brug af forseglede, uigennemsigtige kuverter udarbejdet af en person uafhængig af undersøgelsen og baseret på en digital randomiseringstabel.

CT-scanninger af inkluderede patienter gennemgås for tilstedeværelse, placering og omfang af brud på sternum, brusk og ribben, samt tilstedeværelse af pneumothorax og/eller hemothorax, lungekontusion og lungeflæng. Skader gradueres efter AIS, tilstedeværelse af flail segment, ISS og NISS. Brud vurderes for dislokation. Kirurgen beslutter indikationen for kirurgi efter gældende retningslinjer (flail segment) og dokumenterer, hvilke brud der planlægges at blive fixeret.

Demografiske data indsamlet for inkluderede patienter: alder, køn, højde, vægt, BMI, rygestatus, komorbiditeter (KOL, astma, lungeemfysem, diabetes mellitus).

Følgende data indsamles under hospitalsopholdet: antal og længde af snit, knivtid, tid på hospitalet, tid på intensivafdeling og på respirator, forekomst af lungebetændelse, grad af smerter målt med visuel analog skala (VAS), opiatækvivalenter og en grafisk repræsentation på postoperative dag 1, 2 og 3.

Følgende data indsamles ved opfølgende besøg efter 1, 3 og 12 måneder: Radiologisk heling undersøges med CT efter 3 måneder. Hvis der mangler fuldstændig radiologisk heling af brystvæggen, udføres en ny CT efter 12 måneder. Tilstedeværelse af brystvægsdeformitet og synostose mellem ribben noteres. Ved alle besøg studeres lungefunktion med spirometri, kroniske komplikationer såsom implantatdysfunktion og osteomyelitis, samt smerter med VAS, opiatækvivalenter og en grafisk repræsentation. Patienter udfylder også et standardiseret spørgeskema om deres symptomer.

Prospektive, randomiserede metodologiske undersøgelser for fixering af ribbensbrud mangler i øjeblikket. Det er vigtigt for metodeudvikling at studere resultaterne af forskellige kirurgiske teknikker, og øget forståelse af deres fordele og ulemper kan i høj grad gavne fremtidige patienter med ribbensbrud, hvor kirurgi er indikeret. Den anvendte kirurgiske teknik kan påvirke genopretningstid, postoperative smerter, funktion og livskvalitet.