Chirurgie pour lésions de la paroi thoracique instable - Combien de fractures doivent être fixées ?

Le traitement chirurgical des lésions de la paroi thoracique est un domaine qui a suscité un intérêt croissant dans la communauté scientifique. Il est connu que les fractures costales, en particulier les lésions instables - appelées "volet thoracique" - entraînent des douleurs, un risque accru de pneumonie et, dans certains cas, la nécessité d'une assistance ventilatoire et de soins intensifs. Il a été démontré que le traitement chirurgical réduit le risque de ces complications. Plusieurs méthodes chirurgicales sont décrites, notamment la chirurgie ouverte étendue avec ou sans thoracotomie simultanée, et la chirurgie ouverte épargnant les muscles qui vise à minimiser les dommages aux tissus environnants. La thoracoscopie est utilisée à la fois comme méthode de fixation principale et comme complément à la chirurgie ouverte pour vérifier les lésions intrathoraciques et évacuer le sang de la cavité thoracique. Il existe également une méthode décrite où un espace de travail est créé entre la paroi thoracique et le tissu sus-jacent, et la chirurgie est réalisée à l'aide de techniques thoracoscopiques.

Il n'existe que quelques études comparant différentes méthodes chirurgicales. Il a été démontré qu'une méthode épargnant les muscles a entraîné des séjours plus courts en unité de soins intensifs et à l'hôpital, ainsi qu'un besoin moindre d'assistance ventilatoire. Il a également été observé qu'une technique thoracoscopique a conduit à des séjours hospitaliers plus courts que la chirurgie ouverte. La chirurgie épargnant les muscles permet la stabilisation du segment instable de la paroi thoracique par une ou plusieurs incisions plus petites où les fibres musculaires sont préservées lors de la fixation. Il n'est pas clairement établi combien de fractures doivent être fixées. Il a été démontré qu'une technique épargnant les muscles est avantageuse par rapport à une méthode avec des incisions plus importantes et une thoracotomie, même si moins de côtes sont fixées dans la méthode épargnant les muscles. Une étude rétrospective de 2014 a montré que la rangée de fractures la plus dorsale se disloque avec le temps si seules les fractures antérieures sont fixées. Cependant, il n'est pas clair si cela a une signification clinique à long terme. Nous n'avons trouvé aucune étude prospective comparant la fixation des deux fractures dans un segment instable de la paroi thoracique avec la fixation d'une seule des fractures.

Le but de cette étude est d'étudier si la fixation des deux fractures dans un segment instable de la paroi thoracique conduit à une meilleure guérison que la fixation d'une seule des fractures. Nous voulons également examiner si la fonction pulmonaire s'améliore lorsque plus de fractures sont fixées, si cela entraîne moins de douleur pour le patient, et quels symptômes liés aux lésions de la paroi thoracique les patients ressentent à long terme.

Le projet est conçu comme une étude prospective, randomisée où nous comparons notre méthode chirurgicale actuelle épargnant les muscles avec fixation d'une seule fracture dans un segment instable de la paroi thoracique avec une méthode épargnant les muscles où au moins deux fractures sur chaque côte (y compris le cartilage) dans un segment instable sont fixées.

Les patients sont invités à participer à l'étude. Après consentement, les patients sont randomisés pour une chirurgie selon la routine clinique avec fixation d'une des fractures sur chaque côte dans le segment instable ou une chirurgie de deux fractures ou plus sur chaque côte dans le segment instable. Pour que le segment instable soit considéré comme fixé, pas plus de deux fractures sur des côtes consécutives ne peuvent être laissées non fixées. Les deux méthodes chirurgicales sont réalisées avec une technique mini-invasive épargnant les muscles via une ou plusieurs incisions. La randomisation entre les deux groupes sera de 1:1 en utilisant des enveloppes scellées, opaques préparées par une personne indépendante de l'étude et basée sur une table de randomisation numérique.

Les scanners des patients inclus sont examinés pour la présence, l'emplacement et l'étendue des fractures sur le sternum, le cartilage et les côtes, ainsi que la présence de pneumothorax et/ou d'hémothorax, de contusion pulmonaire et de lacération pulmonaire. Les lésions sont classées selon l'AIS, la présence d'un segment de volet, l'ISS et le NISS. Les fractures sont évaluées pour leur déplacement. Le chirurgien décide de l'indication chirurgicale selon les directives actuelles (segment de volet) et documente quelles fractures sont prévues pour être fixées.

Données démographiques collectées pour les patients inclus : âge, sexe, taille, poids, IMC, statut tabagique, comorbidités (BPCO, asthme, emphysème pulmonaire, diabète sucré).

Les données suivantes sont collectées pendant le séjour à l'hôpital : nombre et longueur des incisions, temps de couteau, temps à l'hôpital, temps en unité de soins intensifs et sous ventilateur, incidence de pneumonie, degré de douleur mesuré avec l'échelle visuelle analogique (EVA), équivalents opioïdes, et une représentation graphique aux jours postopératoires 1, 2 et 3.

Les données suivantes sont collectées lors des visites de suivi à 1, 3 et 12 mois : La guérison radiologique est examinée par scanner après 3 mois. Si une guérison radiologique complète de la paroi thoracique fait défaut, un nouveau scanner est réalisé après 12 mois. La présence de déformation de la paroi thoracique et de synostose entre les côtes est notée. À toutes les visites, la fonction pulmonaire est étudiée par spirométrie, les complications chroniques telles que la dysfonction des implants et l'ostéomyélite, ainsi que la douleur avec l'EVA, les équivalents opioïdes et une représentation graphique. Les patients remplissent également un questionnaire standardisé sur leurs symptômes.

Les études méthodologiques prospectives et randomisées pour la fixation des fractures costales font actuellement défaut. Il est important pour le développement des méthodes d'étudier les résultats de différentes techniques chirurgicales, et une meilleure compréhension de leurs avantages et inconvénients peut grandement bénéficier aux futurs patients avec des fractures costales où la chirurgie est indiquée. La technique chirurgicale utilisée peut affecter le temps de récupération, la douleur postopératoire, la fonction et la qualité de vie.