Cirugía para Lesiones Inestables de la Pared Torácica - ¿Cuántas Fracturas Deben Fijarse?

El tratamiento quirúrgico de las lesiones de la pared torácica es un área que ha despertado un mayor interés en la comunidad investigadora. Se sabe que las fracturas costales, especialmente las lesiones inestables, llamadas "tórax inestable", provocan dolor, mayor riesgo de neumonía y, en algunos casos, necesidad de soporte ventilatorio y cuidados intensivos. Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico reduce el riesgo de estas complicaciones. Existen varios métodos quirúrgicos descritos, incluida la cirugía abierta grande con o sin toracotomía simultánea, y la cirugía abierta de preservación muscular que busca minimizar el daño al tejido circundante. La toracoscopia se utiliza tanto como método principal de fijación como complemento de la cirugía abierta para comprobar lesiones intratorácicas y limpiar la cavidad torácica de sangre. También se describe un método en el que se crea un espacio de trabajo entre la pared torácica y el tejido suprayacente, y la cirugía se realiza mediante técnicas toracoscópicas.

Solo existen unos pocos estudios que comparen diferentes métodos quirúrgicos. Se ha demostrado que un método de preservación muscular resultó en estancias más cortas en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, así como en menor necesidad de soporte ventilatorio. También se ha observado que una técnica toracoscópica condujo a estancias hospitalarias más cortas que la cirugía abierta. La cirugía de preservación muscular permite estabilizar el segmento inestable de la pared torácica mediante una o más incisiones más pequeñas donde se preservan las fibras musculares durante la fijación. No está claramente establecido cuántas fracturas deben fijarse. Se ha demostrado que una técnica de preservación muscular es ventajosa en comparación con un método con incisiones más grandes y toracotomía, incluso si se fijan menos costillas con el método de preservación muscular. Un estudio retrospectivo de 2014 mostró que la fila de fracturas más dorsal se disloca con el tiempo si solo se fijan las fracturas anteriores. Sin embargo, no está claro si esto tiene alguna importancia clínica a largo plazo. No hemos encontrado ningún estudio prospectivo que compare la fijación de ambas fracturas en un segmento inestable de la pared torácica con la fijación de solo una de las fracturas.

El propósito de este estudio es investigar si la fijación de ambas fracturas en un segmento inestable de la pared torácica conduce a una mejor curación que la fijación de solo una de las fracturas. También queremos examinar si la función pulmonar mejora cuando se fijan más fracturas, si conduce a menos dolor para el paciente y qué síntomas relacionados con las lesiones de la pared torácica experimentan los pacientes a largo plazo.

El proyecto está diseñado como un estudio prospectivo y aleatorizado en el que comparamos nuestro método quirúrgico actual de preservación muscular con fijación de solo una fractura en un segmento inestable de la pared torácica con un método de preservación muscular en el que se fijan al menos dos fracturas en cada costilla (incluido el cartílago) en un segmento inestable.

Se invita a los pacientes a participar en el estudio. Tras el consentimiento, los pacientes son aleatorizados para cirugía según la rutina clínica con fijación de una de las fracturas en cada costilla en el segmento inestable o cirugía de dos o más fracturas en cada costilla en el segmento inestable. Para que el segmento inestable se considere fijado, no pueden quedar sin fijar más de dos fracturas en costillas consecutivas. Ambos métodos quirúrgicos se realizan con técnica mínimamente invasiva de preservación muscular a través de una o más incisiones. La aleatorización entre los dos grupos será 1:1 utilizando sobres sellados y opacos preparados por una persona independiente del estudio y basados en una tabla de aleatorización digital.

Se revisan las tomografías computarizadas de los pacientes incluidos para determinar la presencia, ubicación y extensión de las fracturas en el esternón, cartílago y costillas, así como la presencia de neumotórax y/o hemotórax, contusión pulmonar y laceración pulmonar. Las lesiones se clasifican según AIS, presencia de segmento inestable, ISS y NISS. Se evalúa el desplazamiento de las fracturas. El cirujano decide la indicación para la cirugía según las pautas actuales (segmento inestable) y documenta qué fracturas se planean fijar.

Datos demográficos recopilados para los pacientes incluidos: edad, sexo, altura, peso, IMC, estado de tabaquismo, comorbilidades (EPOC, asma, enfisema pulmonar, diabetes mellitus).

Los siguientes datos se recopilan durante la estancia hospitalaria: número y longitud de las incisiones, tiempo de bisturí, tiempo en el hospital, tiempo en la unidad de cuidados intensivos y en ventilador, incidencia de neumonía, grado de dolor medido con escala visual analógica (EVA), equivalentes de opioides y una representación gráfica en los días postoperatorios 1, 2 y 3.

Los siguientes datos se recopilan en las visitas de seguimiento a los 1, 3 y 12 meses: La curación radiológica se examina con TC después de 3 meses. Si falta la curación radiológica completa de la pared torácica, se realiza una nueva TC después de 12 meses. Se anota la presencia de deformidad de la pared torácica y sinostosis entre las costillas. En todas las visitas, se estudia la función pulmonar con espirometría, complicaciones crónicas como disfunción del implante y osteomielitis, así como el dolor con EVA, equivalentes de opioides y una representación gráfica. Los pacientes también completan un cuestionario estandarizado sobre sus síntomas.

Actualmente faltan estudios metodológicos prospectivos y aleatorizados para la fijación de fracturas costales. Es importante para el desarrollo del método estudiar los resultados de diferentes técnicas quirúrgicas, y una mayor comprensión de sus ventajas y desventajas puede beneficiar enormemente a futuros pacientes con fracturas costales donde esté indicada la cirugía. La técnica quirúrgica utilizada puede afectar el tiempo de recuperación, el dolor postoperatorio, la función y la calidad de vida.