Operatie voor Instabiele Borstkasletsels - Hoeveel Fracturen Moeten Worden Gerepareerd?

Chirurgische behandeling van borstkasletsels is een gebied dat in de onderzoeksgemeenschap steeds meer belangstelling heeft aangetrokken. Het is bekend dat ribfracturen, vooral onstabiele letsels - zogenaamde "fladderborst" - leiden tot pijn, een verhoogd risico op longontsteking, en in sommige gevallen de noodzaak van beademingsondersteuning en intensieve zorg. Chirurgische behandeling heeft aangetoond het risico op deze complicaties te verminderen. Er zijn verschillende beschreven chirurgische methoden, waaronder grote, open chirurgie met of zonder gelijktijdige thoracotomie, en spierbesparende open chirurgie die tot doel heeft schade aan omliggend weefsel te minimaliseren. Thoracoscopie wordt zowel gebruikt als de belangrijkste fixatiemethode en als aanvulling op open chirurgie om te controleren op intrathoracale letsels en om de borstholte van bloed te zuiveren. Er is ook een beschreven methode waarbij een werkruimte wordt gecreëerd tussen de borstwand en het overliggende weefsel, en de operatie wordt uitgevoerd met thoracoscopische technieken.

Er zijn slechts enkele studies die verschillende chirurgische methoden vergelijken. Er is aangetoond dat een spierbesparende methode resulteerde in kortere verblijven op de intensive care en in het ziekenhuis, evenals minder behoefte aan beademingsondersteuning. Er is ook geobserveerd dat een thoracoscopische techniek leidde tot kortere ziekenhuisverblijven dan open chirurgie. Spierbesparende chirurgie maakt stabilisatie van het onstabiele borstwandsegment mogelijk door middel van een of meer kleinere incisies waarbij spiervezels behouden blijven tijdens fixatie. Het is niet duidelijk vastgesteld hoeveel fracturen moeten worden gefixeerd. Er is aangetoond dat een spierbesparende techniek voordelig is in vergelijking met een methode met grotere incisies en thoracotomie, zelfs als minder ribben worden gefixeerd in de spierbesparende methode. Een retrospectieve studie uit 2014 toonde aan dat de meer dorsale fractuurrij na verloop van tijd disloceert als alleen de anterieure fracturen worden gefixeerd. Het is echter onduidelijk of dit op lange termijn enige klinische betekenis heeft. We hebben geen prospectieve studie gevonden die fixatie van beide fracturen in een onstabiel borstwandsegment vergelijkt met fixatie van slechts één van de fracturen.

Het doel van deze studie is om te onderzoeken of fixatie van beide fracturen in een onstabiel borstwandsegment leidt tot betere genezing dan fixatie van slechts één van de fracturen. We willen ook onderzoeken of de longfunctie verbetert wanneer meer fracturen worden gefixeerd, of het leidt tot minder pijn voor de patiënt, en welke symptomen gerelateerd aan borstkasletsels patiënten op lange termijn ervaren.

Het project is ontworpen als een prospectieve, gerandomiseerde studie waarbij we onze huidige spierbesparende chirurgische methode met fixatie van slechts één fractuur in een onstabiel borstwandsegment vergelijken met een spierbesparende methode waarbij minimaal twee fracturen op elke rib (inclusief kraakbeen) in een onstabiel segment worden gefixeerd.

Patiënten wordt gevraagd deel te nemen aan de studie. Na toestemming worden patiënten gerandomiseerd tot chirurgie volgens klinische routine met fixatie van één van de fracturen op elke rib in het onstabiele segment of chirurgie van twee of meer fracturen op elke rib in het onstabiele segment. Om het onstabiele segment als gefixeerd te beschouwen, mogen niet meer dan twee fracturen op opeenvolgende ribben ongefixeerd blijven. Beide chirurgische methoden worden uitgevoerd met minimaal invasieve spierbesparende techniek via een of meer incisies. Randomisatie tussen de twee groepen zal 1:1 zijn met behulp van verzegelde, ondoorzichtige enveloppen die zijn voorbereid door een persoon onafhankelijk van de studie en gebaseerd op een digitale randomisatietabel.

CT-scans van geïncludeerde patiënten worden beoordeeld op de aanwezigheid, locatie en omvang van fracturen op het borstbeen, kraakbeen en ribben, evenals de aanwezigheid van pneumothorax en/of hemothorax, longkneuzing en longlaceratie. Letsels worden gegradeerd volgens AIS, aanwezigheid van fladdersegment, ISS en NISS. Fracturen worden beoordeeld op verplaatsing. De chirurg beslist over de indicatie voor chirurgie volgens huidige richtlijnen (fladdersegment) en documenteert welke fracturen gepland zijn om te worden gefixeerd.

Demografische gegevens verzameld voor geïncludeerde patiënten: leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, BMI, rookstatus, comorbiditeiten (COPD, astma, longemfyseem, diabetes mellitus).

De volgende gegevens worden verzameld tijdens het ziekenhuisverblijf: aantal en lengte van incisies, messtijd, tijd in het ziekenhuis, tijd op de intensive care en aan de beademing, incidentie van longontsteking, mate van pijn gemeten met visuele analoge schaal (VAS), opioïde-equivalenten, en een grafische weergave op postoperatieve dagen 1, 2 en 3.

De volgende gegevens worden verzameld tijdens vervolgbezoeken na 1, 3 en 12 maanden: Radiologische genezing wordt onderzocht met CT na 3 maanden. Als volledige radiologische genezing van de borstwand ontbreekt, wordt een nieuwe CT uitgevoerd na 12 maanden. Aanwezigheid van borstkasdeformatie en synostose tussen ribben wordt genoteerd. Bij alle bezoeken wordt longfunctie bestudeerd met spirometrie, chronische complicaties zoals implantatiedisfunctie en osteomyelitis, evenals pijn met VAS, opioïde-equivalenten en een grafische weergave. Patiënten vullen ook een gestandaardiseerde vragenlijst in over hun symptomen.

Prospectieve, gerandomiseerde methodologische studies voor fixatie van ribfracturen ontbreken momenteel. Het is belangrijk voor methodeontwikkeling om de resultaten van verschillende chirurgische technieken te bestuderen, en een groter begrip van hun voor- en nadelen kan toekomstige patiënten met ribfracturen waarbij chirurgie geïndiceerd is, sterk ten goede komen. De gebruikte chirurgische techniek kan hersteltijd, postoperatieve pijn, functie en kwaliteit van leven beïnvloeden.