Chirurgia w przypadku niestabilnych urazów ściany klatki piersiowej – ile złamań należy zespolić?

Chirurgiczne leczenie urazów ściany klatki piersiowej to obszar, który wzbudził zwiększone zainteresowanie w społeczności badawczej. Wiadomo, że złamania żeber, szczególnie niestabilne urazy – tzw. „klatka piersiowa oddechowa” – prowadzą do bólu, zwiększonego ryzyka zapalenia płuc, a w niektórych przypadkach do konieczności wsparcia wentylacyjnego i intensywnej terapii. Wykazano, że leczenie chirurgiczne zmniejsza ryzyko tych powikłań. Opisano kilka metod chirurgicznych, w tym dużą, otwartą operację z lub bez jednoczesnej torakotomii oraz oszczędzającą mięśnie operację otwartą, która ma na celu zminimalizowanie uszkodzenia otaczających tkanek. Torakoskopia jest stosowana zarówno jako główna metoda stabilizacji, jak i jako uzupełnienie operacji otwartej w celu sprawdzenia urazów śródpiersia i oczyszczenia jamy klatki piersiowej z krwi. Opisano również metodę, w której tworzy się przestrzeń roboczą między ścianą klatki piersiowej a tkanką powierzchowną, a operację wykonuje się za pomocą technik torakoskopowych.

Istnieje tylko kilka badań porównujących różne metody chirurgiczne. Wykazano, że metoda oszczędzająca mięśnie skutkowała krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu, a także mniejszą potrzebą wsparcia wentylacyjnego. Zaobserwowano również, że technika torakoskopowa prowadziła do krótszego pobytu w szpitalu niż operacja otwarta. Chirurgia oszczędzająca mięśnie umożliwia stabilizację niestabilnego segmentu ściany klatki piersiowej poprzez jedno lub więcej mniejszych nacięć, podczas których włókna mięśniowe są zachowywane podczas stabilizacji. Nie jest jednoznacznie ustalone, ile złamań należy ustabilizować. Wykazano, że technika oszczędzająca mięśnie jest korzystniejsza w porównaniu z metodą z większymi nacięciami i torakotomią, nawet jeśli w metodzie oszczędzającej mięśnie stabilizuje się mniej żeber. Retrospektywne badanie z 2014 roku wykazało, że bardziej tylny rząd złamań przemieszcza się z czasem, jeśli ustabilizowane są tylko przednie złamania. Jednak nie jest jasne, czy ma to jakiekolwiek kliniczne znaczenie w dłuższej perspektywie. Nie znaleźliśmy żadnego prospektywnego badania porównującego stabilizację obu złamań w niestabilnym segmencie ściany klatki piersiowej ze stabilizacją tylko jednego ze złamań.

Celem tego badania jest zbadanie, czy stabilizacja obu złamań w niestabilnym segmencie ściany klatki piersiowej prowadzi do lepszego gojenia niż stabilizacja tylko jednego ze złamań. Chcemy również zbadać, czy czynność płuc poprawia się, gdy stabilizuje się więcej złamań, czy prowadzi to do mniejszego bólu dla pacjenta oraz jakie objawy związane z urazami ściany klatki piersiowej pacjenci doświadczają w dłuższej perspektywie.

Projekt jest zaprojektowany jako prospektywne, randomizowane badanie, w którym porównujemy naszą obecną chirurgiczną metodę oszczędzającą mięśnie ze stabilizacją tylko jednego złamania w niestabilnym segmencie ściany klatki piersiowej z metodą oszczędzającą mięśnie, w której stabilizuje się co najmniej dwa złamania na każdym żebrze (w tym chrząstce) w niestabilnym segmencie.

Pacjenci są proszeni o udział w badaniu. Po wyrażeniu zgody pacjenci są randomizowani do operacji zgodnie z rutynową praktyką kliniczną ze stabilizacją jednego ze złamań na każdym żebrze w niestabilnym segmencie lub operacji dwóch lub więcej złamań na każdym żebrze w niestabilnym segmencie. Aby niestabilny segment został uznany za ustabilizowany, nie więcej niż dwa złamania na sąsiadujących żebrach mogą pozostać niestabilizowane. Obie metody chirurgiczne są wykonywane techniką małoinwazyjną oszczędzającą mięśnie poprzez jedno lub więcej nacięć. Randomizacja między dwiema grupami będzie odbywać się w stosunku 1:1 za pomocą zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert przygotowanych przez osobę niezależną od badania i na podstawie cyfrowej tabeli randomizacji.

Tomografia komputerowa włączonych pacjentów jest przeglądana pod kątem obecności, lokalizacji i zakresu złamań mostka, chrząstek i żeber, a także obecności odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnowego, stłuczenia płuca i rozerwania płuca. Urazy są klasyfikowane według AIS, obecności segmentu oddechowego, ISS i NISS. Złamania są oceniane pod kątem przemieszczenia. Chirurg decyduje o wskazaniu do operacji zgodnie z aktualnymi wytycznymi (segment oddechowy) i dokumentuje, które złamania są planowane do stabilizacji.

Dane demograficzne zebrane dla włączonych pacjentów: wiek, płeć, wzrost, waga, BMI, status palenia tytoniu, choroby współistniejące (POChP, astma, rozedma płuc, cukrzyca).

Następujące dane są zbierane podczas pobytu w szpitalu: liczba i długość nacięć, czas operacji, czas pobytu w szpitalu, czas na oddziale intensywnej terapii i na wentylacji, częstość zapalenia płuc, stopień bólu mierzony za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), równoważniki opioidowe oraz graficzna reprezentacja w 1., 2. i 3. dniu pooperacyjnym.

Następujące dane są zbierane podczas wizyt kontrolnych po 1, 3 i 12 miesiącach: Radiologiczne gojenie jest badane za pomocą TK po 3 miesiącach. Jeśli brakuje całkowitego radiologicznego gojenia ściany klatki piersiowej, nowe TK jest wykonywane po 12 miesiącach. Odnotowuje się obecność deformacji ściany klatki piersiowej i zrostów między żebrami. Podczas wszystkich wizyt czynność płuc jest badana za pomocą spirometrii, przewlekłe powikłania, takie jak dysfunkcja implantu i zapalenie kości i szpiku, a także ból za pomocą VAS, równoważników opioidowych i graficznej reprezentacji. Pacjenci wypełniają również standaryzowany kwestionariusz dotyczący swoich objawów.

Obecnie brakuje prospektywnych, randomizowanych badań metodologicznych dotyczących stabilizacji złamań żeber. Dla rozwoju metody ważne jest badanie wyników różnych technik chirurgicznych, a zwiększone zrozumienie ich zalet i wad może znacznie przynieść korzyści przyszłym pacjentom ze złamaniami żeber, u których wskazana jest operacja. Stosowana technika chirurgiczna może wpływać na czas rekonwalescencji, ból pooperacyjny, funkcję i jakość życia.