Kirurgi för instabila bröstväggsskador – Hur många frakturer bör fixeras?

Kirurgisk behandling av bröstväggsskador är ett område som har väckt ökande intresse inom forskarvärlden. Det är känt att revbensfrakturer, särskilt instabila skador – så kallade "fladderbröst" – leder till smärta, ökad risk för lunginflammation och i vissa fall behov av respiratorstöd och intensivvård. Kirurgisk behandling har visat sig minska risken för dessa komplikationer. Det finns flera beskrivna kirurgiska metoder, inklusive stor, öppen kirurgi med eller utan samtidig torakotomi, och muskelsparande öppen kirurgi som syftar till att minimera skador på omgivande vävnad. Torakoskopi används både som den huvudsakliga fixeringsmetoden och som ett komplement till öppen kirurgi för att kontrollera intrathorakala skador och tömma brösthålan på blod. Det finns också en beskriven metod där ett arbetsutrymme skapas mellan bröstväggen och den överliggande vävnaden, och kirurgi utförs med torakoskopiska tekniker.

Det finns endast ett fåtal studier som jämför olika kirurgiska metoder. Det har visat sig att en muskelsparande metod resulterade i kortare vistelser på intensivvårdsavdelning och sjukhus, samt mindre behov av respiratorstöd. Det har också observerats att en torakoskopisk teknik ledde till kortare sjukhusvistelser än öppen kirurgi. Muskelsparande kirurgi möjliggör stabilisering av det instabila bröstväggssegmentet genom ett eller flera mindre snitt där muskelvävnad bevaras under fixeringen. Det är inte klart fastställt hur många frakturer som bör fixeras. Det har visat sig att en muskelsparande teknik är fördelaktig jämfört med en metod med större snitt och torakotomi, även om färre revben fixeras i den muskelsparande metoden. En retrospektiv studie från 2014 visade att den mer dorsala frakturraden förskjuts över tid om endast de anteriora frakturerna fixeras. Det är dock oklart om detta har någon klinisk betydelse på lång sikt. Vi har inte hittat någon prospektiv studie som jämför fixering av båda frakturerna i ett instabilt bröstväggssegment med fixering av endast en av frakturerna.

Syftet med denna studie är att undersöka om fixering av båda frakturerna i ett instabilt bröstväggssegment leder till bättre läkning än fixering av endast en av frakturerna. Vi vill också undersöka om lungfunktionen förbättras när fler frakturer fixeras, om det leder till mindre smärta för patienten, och vilka symptom relaterade till bröstväggsskador patienter upplever på lång sikt.

Projektet är utformat som en prospektiv, randomiserad studie där vi jämför vår nuvarande muskelsparande kirurgiska metod med fixering av endast en fraktur i ett instabilt bröstväggssegment med en muskelsparande metod där minst två frakturer på varje revben (inklusive brosk) i ett instabilt segment fixeras.

Patienter ombeds delta i studien. Vid samtycke randomiseras patienter till kirurgi enligt klinisk rutin med fixering av en av frakturerna på varje revben i det instabila segmentet eller kirurgi av två eller fler frakturer på varje revben i det instabila segmentet. För att det instabila segmentet ska anses fixerat får högst två frakturer på på varandra följande revben lämnas ofixerade. Båda kirurgimetoderna utförs med minimalt invasiv muskelsparande teknik via ett eller flera snitt. Randomisering mellan de två grupperna kommer att vara 1:1 med förseglade, ogenomskinliga kuvert som förberetts av en person oberoende av studien och baserat på en digital randomiseringstabell.

DT-undersökningar av inkluderade patienter granskas för förekomst, läge och omfattning av frakturer på bröstbenet, brosk och revben, samt förekomst av pneumotorax och/eller hemotorax, lungkontusion och lungskada. Skador graderas enligt AIS, förekomst av fladdersegment, ISS och NISS. Frakturer bedöms för förskjutning. Kirurgen beslutar om indikation för kirurgi enligt gällande riktlinjer (fladdersegment) och dokumenterar vilka frakturer som planeras att fixeras.

Demografiska data som samlas in för inkluderade patienter: ålder, kön, längd, vikt, BMI, rökstatus, komorbiditeter (KOL, astma, lungemfysem, diabetes mellitus).

Följande data samlas in under sjukhusvistelsen: antal och längd på snitt, knivtid, tid på sjukhus, tid på intensivvårdsavdelning och på respirator, incidens av lunginflammation, smärtgrad mätt med visuell analog skala (VAS), opiatlikvärdigheter och en grafisk representation på postoperativa dag 1, 2 och 3.

Följande data samlas in vid uppföljningsbesök efter 1, 3 och 12 månader: Radiologisk läkning undersöks med DT efter 3 månader. Om fullständig radiologisk läkning av bröstväggen saknas, görs en ny DT efter 12 månader. Förekomst av bröstväggsdeformitet och synostos mellan revben noteras. Vid alla besök studeras lungfunktion med spirometri, kroniska komplikationer som implantatdysfunktion och osteomyelit, samt smärta med VAS, opiatlikvärdigheter och en grafisk representation. Patienter fyller också i ett standardiserat frågeformulär om sina symptom.

Prospektiva, randomiserade metodstudier för fixering av revbensfrakturer saknas för närvarande. Det är viktigt för metodutveckling att studera utfallen av olika kirurgiska tekniker, och ökad förståelse för deras fördelar och nackdelar kan gynna framtida patienter med revbensfrakturer där kirurgi är indikerad. Den kirurgiska teknik som används kan påverka återhämtningstid, postoperativ smärta, funktion och livskvalitet.