Cirurgia para Lesões Instáveis da Parede Torácica - Quantas Fraturas Devem ser Fixadas?

O tratamento cirúrgico das lesões da parede torácica é uma área que tem despertado um interesse crescente na comunidade de investigação. Sabe-se que as fraturas das costelas, especialmente as lesões instáveis - a chamada "parede torácica instável" - levam a dor, aumento do risco de pneumonia e, em alguns casos, à necessidade de suporte ventilatório e cuidados intensivos. Foi demonstrado que o tratamento cirúrgico reduz o risco destas complicações. Existem vários métodos cirúrgicos descritos, incluindo cirurgia aberta extensa, com ou sem toracotomia simultânea, e cirurgia aberta poupadora de músculo que visa minimizar os danos ao tecido circundante. A toracoscopia é utilizada tanto como o principal método de fixação, como complemento à cirurgia aberta para verificar lesões intratorácicas e limpar a cavidade torácica de sangue. Existe também um método descrito onde é criado um espaço de trabalho entre a parede torácica e o tecido sobrejacente, e a cirurgia é realizada utilizando técnicas toracoscópicas.

Existem apenas alguns estudos que comparam diferentes métodos cirúrgicos. Foi demonstrado que um método poupador de músculo resultou em estadias mais curtas na unidade de cuidados intensivos e no hospital, bem como menor necessidade de suporte ventilatório. Também se observou que uma técnica toracoscópica levou a estadias hospitalares mais curtas do que a cirurgia aberta. A cirurgia poupadora de músculo permite estabilizar o segmento instável da parede torácica através de uma ou mais incisões menores onde as fibras musculares são preservadas durante a fixação. Não está claramente estabelecido quantas fraturas devem ser fixadas. Foi demonstrado que uma técnica poupadora de músculo é vantajosa em comparação com um método com incisões maiores e toracotomia, mesmo que menos costelas sejam fixadas no método poupador de músculo. Um estudo retrospetivo de 2014 mostrou que a linha de fratura mais dorsal se desloca ao longo do tempo se apenas as fraturas anteriores forem fixadas. No entanto, não é claro se isto tem qualquer significado clínico a longo prazo. Não encontramos nenhum estudo prospetivo comparando a fixação de ambas as fraturas num segmento instável da parede torácica com a fixação de apenas uma das fraturas.

O objetivo deste estudo é investigar se a fixação de ambas as fraturas num segmento instável da parede torácica leva a uma melhor cicatrização do que a fixação de apenas uma das fraturas. Também queremos examinar se a função pulmonar melhora quando mais fraturas são fixadas, se leva a menos dor para o paciente, e quais os sintomas relacionados com lesões da parede torácica que os pacientes experienciam a longo prazo.

O projeto está concebido como um estudo prospetivo, randomizado, onde comparamos o nosso atual método cirúrgico poupador de músculo com fixação de apenas uma fratura num segmento instável da parede torácica com um método poupador de músculo onde pelo menos duas fraturas em cada costela (incluindo cartilagem) num segmento instável são fixadas.

É pedido aos pacientes que participem no estudo. Após consentimento, os pacientes são randomizados para cirurgia de acordo com a rotina clínica com fixação de uma das fraturas em cada costela no segmento instável ou cirurgia de duas ou mais fraturas em cada costela no segmento instável. Para que o segmento instável seja considerado fixado, não mais do que duas fraturas em costelas consecutivas podem ser deixadas sem fixação. Ambos os métodos cirúrgicos são realizados com técnica minimamente invasiva poupadora de músculo através de uma ou mais incisões. A randomização entre os dois grupos será 1:1 utilizando envelopes selados, opacos preparados por uma pessoa independente do estudo e baseados numa tabela de randomização digital.

As tomografias computadorizadas dos pacientes incluídos são revistas quanto à presença, localização e extensão das fraturas no esterno, cartilagem e costelas, bem como à presença de pneumotórax e/ou hemotórax, contusão pulmonar e laceração pulmonar. As lesões são classificadas de acordo com AIS, presença de segmento instável, ISS e NISS. As fraturas são avaliadas quanto ao deslocamento. O cirurgião decide sobre a indicação para cirurgia de acordo com as diretrizes atuais (segmento instável) e documenta quais as fraturas planeadas para serem fixadas.

Dados demográficos recolhidos para os pacientes incluídos: idade, sexo, altura, peso, IMC, estado tabágico, comorbilidades (DPOC, asma, enfisema pulmonar, diabetes mellitus).

Os seguintes dados são recolhidos durante a estadia hospitalar: número e comprimento das incisões, tempo de faca, tempo no hospital, tempo na unidade de cuidados intensivos e em ventilador, incidência de pneumonia, grau de dor medido com escala visual analógica (EVA), equivalentes de opiáceos, e uma representação gráfica nos dias pós-operatórios 1, 2 e 3.

Os seguintes dados são recolhidos nas consultas de seguimento aos 1, 3 e 12 meses: A cicatrização radiológica é examinada com TC após 3 meses. Se faltar cicatrização radiológica completa da parede torácica, uma nova TC é realizada após 12 meses. A presença de deformidade da parede torácica e sinostose entre costelas é anotada. Em todas as consultas, a função pulmonar é estudada com espirometria, complicações crónicas como disfunção do implante e osteomielite, bem como dor com EVA, equivalentes de opiáceos e uma representação gráfica. Os pacientes também preenchem um questionário padronizado sobre os seus sintomas.

Atualmente, faltam estudos metodológicos prospetivos, randomizados para fixação de fraturas das costelas. É importante para o desenvolvimento do método estudar os resultados de diferentes técnicas cirúrgicas, e uma maior compreensão das suas vantagens e desvantagens pode beneficiar grandemente futuros pacientes com fraturas das costelas onde a cirurgia está indicada. A técnica cirúrgica utilizada pode afetar o tempo de recuperação, a dor pós-operatória, a função e a qualidade de vida.