Sebészet instabil mellkasfal-sérülések esetén – Hány törést kell megjavítani?

A mellkasi sérülések sebészi kezelése egy olyan terület, amely fokozott érdeklődést váltott ki a kutatói közösségben. Ismeretes, hogy a bordatörések, különösen az instabil sérülések – úgynevezett „lobogó mellkas” – fájdalomhoz, tüdőgyulladás kockázatának növekedéséhez, és bizonyos esetekben lélegeztető támogatás és intenzív ellátás szükségességéhez vezetnek. A sebészi kezelésről bebizonyosodott, hogy csökkenti ezen szövődmények kockázatát. Több leírt sebészi módszer létezik, beleértve a nagy, nyitott műtétet – egyidejű torakotomával vagy anélkül –, valamint az izomkímélő nyitott műtétet, amely a környező szövetek károsodásának minimalizálását célozza. A torakoszkópiát mind a fő rögzítési módszerként, mind a nyitott műtét kiegészítőjeként használják, hogy ellenőrizzék a mellkasi sérüléseket és megtisztítsák a mellkasi üreget a vérből. Szintén létezik egy leírt módszer, ahol munkateret hoznak létre a mellkasfal és a felette lévő szövet között, és a műtétet torakoszkópos technikákkal végzik.

Csak néhány tanulmány hasonlítja össze a különböző sebészi módszereket. Bebizonyosodott, hogy egy izomkímélő módszer rövidebb intenzív osztályos és kórházi tartózkodást, valamint kevesebb lélegeztető támogatás szükségletét eredményezte. Azt is megfigyelték, hogy a torakoszkópos technika rövidebb kórházi tartózkodáshoz vezetett a nyitott műtéthez képest. Az izomkímélő műtét lehetővé teszi az instabil mellkasfal szegmens stabilizálását egy vagy több kisebb metszésen keresztül, ahol az izomrostokat megőrzik a rögzítés során. Nem tisztázott egyértelműen, hogy hány törést kell rögzíteni. Bebizonyosodott, hogy az izomkímélő technika előnyösebb a nagyobb metszésekkel és torakotomával járó módszerhez képest, még akkor is, ha az izomkímélő módszerrel kevesebb bordát rögzítenek. Egy 2014-es retrospektív tanulmány kimutatta, hogy a hátsó töréssor idővel elmozdul, ha csak az elülső töréseket rögzítik. Azonban nem világos, hogy ennek hosszú távon van-e klinikai jelentősége. Nem találtunk előretekintő tanulmányt, amely összehasonlítaná mindkét törés rögzítését egy instabil mellkasfal szegmensben a csak az egyik törés rögzítésével.

Ennek a tanulmánynak a célja annak vizsgálata, hogy az instabil mellkasfal szegmensben mindkét törés rögzítése jobb gyógyuláshoz vezet-e, mint csak az egyik törés rögzítése. Azt is szeretnénk megvizsgálni, hogy javul-e a tüdőfunkció, ha több törést rögzítenek, kevesebb fájdalmat okoz-e a betegnek, és milyen mellkasi sérülésekkel kapcsolatos tüneteket tapasztalnak a betegek hosszú távon.

A projekt előretekintő, randomizált tanulmányként van tervezve, ahol összehasonlítjuk jelenlegi izomkímélő sebészi módszerünket – amelyben csak egy törést rögzítünk egy instabil mellkasfal szegmensben – egy olyan izomkímélő módszerrel, ahol legalább két törést rögzítenek minden bordán (beleértve a porcot) egy instabil szegmensben.

A betegeket felkérjük a tanulmányban való részvételre. A beleegyezés után a betegeket randomizálják a klinikai rutinnak megfelelő műtétre, amelyben az instabil szegmensben minden bordán az egyik törést rögzítik, vagy olyan műtétre, ahol az instabil szegmensben minden bordán két vagy több törést rögzítenek. Ahhoz, hogy az instabil szegmens rögzítettnek tekinthető legyen, legfeljebb két törés maradhat rögzítetlen egymást követő bordákon. Mindkét sebészi módszert minimálisan invazív izomkímélő technikával végzik egy vagy több metszésen keresztül. A két csoport közötti randomizáció 1:1 arányú lesz, a tanulmánytól független személy által előkészített, átlátszatlan borítékok és egy digitális randomizációs táblázat alapján.

A bevont betegek CT-felvételeit áttekintik a szegycsonton, porcon és bordákon található törések jelenlétére, helyére és mértékére, valamint a pneumothorax és/vagy hemothorax, tüdőzúzódás és tüdőszakadás jelenlétére. A sérüléseket az AIS, lobogó szegmens jelenléte, ISS és NISS szerint osztályozzák. A töréseket elmozdulás szempontjából értékelik. A sebész a jelenlegi irányelvek (lobogó szegmens) alapján dönt a műtét indikációjáról, és dokumentálja, hogy mely töréseket tervezik rögzíteni.

A bevont betegek demográfiai adatai: életkor, nem, magasság, testsúly, BMI, dohányzási státusz, társbetegségek (COPD, asztma, tüdőemfizéma, diabetes mellitus).

A kórházi tartózkodás során a következő adatokat gyűjtik: metszések száma és hossza, késidő, kórházi tartózkodás ideje, intenzív osztályon és lélegeztetőn töltött idő, tüdőgyulladás előfordulása, a fájdalom mértéke vizuális analóg skálával (VAS), opioid ekvivalensek és grafikus ábrázolás a műtét utáni 1., 2. és 3. napon.

A következő adatokat gyűjtik a 1., 3. és 12 hónapos kontrollvizsgálatokon: A radiológiai gyógyulást CT-vel vizsgálják 3 hónap után. Ha a mellkasfal teljes radiológiai gyógyulása hiányzik, új CT-t végeznek 12 hónap után. Feljegyzik a mellkasfal deformitás és a bordák közötti szinusztózis jelenlétét. Minden vizsgálaton tanulmányozzák a tüdőfunkciót spirometriával, a krónikus szövődményeket, mint az implantátum diszfunkció és osteomyelitis, valamint a fájdalmat VAS-sel, opioid ekvivalensekkel és grafikus ábrázolással. A betegek kitöltenek egy standardizált kérdőívet a tüneteikről is.

Jelenleg hiányoznak előretekintő, randomizált módszertani tanulmányok a bordatörések rögzítésére. Fontos a módszerfejlesztés szempontjából a különböző sebészi technikák eredményeinek tanulmányozása, és a javított megértés az előnyeikről és hátrányaikról nagyban előnyére válhat a jövőbeli bordatöréses betegeknek, akiknél a műtét indikált. Az alkalmazott sebészi technika befolyásolhatja a felépülési időt, a posztoperatív fájdalmat, a funkciót és az életminőséget.