Leikkaus Epävakaiden Rintakehävammojen Hoidossa - Kuinka Monta Murtumaa Tulisi Korjata?

Rintakehän vammojen kirurginen hoito on alue, joka on herättänyt lisääntyvää kiinnostusta tutkimusyhteisössä. On tiedossa, että kylkiluunmurtumat, erityisesti epävakaat vammat - niin sanottu "lepatteleva rinta" - johtavat kipuun, lisääntyneeseen keuhkokuumeen riskiin ja joissakin tapauksissa hengityslaitteen tukeen ja tehohoitojen tarpeeseen. On osoitettu, että kirurginen hoito vähentää näiden komplikaatioiden riskiä. On olemassa useita kuvattuja kirurgisia menetelmiä, mukaan lukien suuret avoleikkaukset joko samanaikaisella torakotomilla tai ilman, sekä lihaskunnioittavat avoleikkaukset, jotka pyrkivät minimoimaan ympäröivän kudoksen vaurioita. Torakoskopiaa käytetään sekä ensisijaisena kiinnitysmenetelmänä että avoleikkauksen tukena tarkistamaan intratorakaalisia vammoja ja puhdistamaan rintaontelo verestä. On myös kuvattu menetelmä, jossa työtila luodaan rintakehän ja päällä olevan kudoksen välille, ja leikkaus suoritetaan torakoskopisten tekniikoiden avulla.

Vain muutama tutkimus vertaa erilaisia kirurgisia menetelmiä. On osoitettu, että lihaskunnioittava menetelmä johti lyhyempiin oleskeluihin tehohoidossa ja sairaalassa sekä vähempään hengityslaitteen tarpeeseen. On myös havaittu, että torakoskopinen tekniikka johti lyhyempiin sairaalassaoloaikoihin kuin avoleikkaus. Lihaskunnioittava leikkaus mahdollistaa epävakaiden rintakehäsegmenttien stabiloinnin yhden tai useamman pienemmän leikkauksen kautta, joissa lihassäikeet säilytetään kiinnityksen aikana. Ei ole selvästi vahvistettu, kuinka monta murtumaa tulisi kiinnittää. On osoitettu, että lihaskunnioittava tekniikka on edullinen verrattuna menetelmiin, joissa on suuremmat leikkaukset ja torakotomia, vaikka lihaskunnioittavassa menetelmässä kiinnitetään vähemmän kylkiluita. Vuoden 2014 retrospektiivinen tutkimus osoitti, että takimmaisin murtumarivi dislokoi ajan myötä, jos vain etummaiset murtumat kiinnitetään. On kuitenkin epäselvää, onko tällä pitkällä aikavälillä mitään kliinistä merkitystä. Emme ole löytäneet yhtään prospektiivista tutkimusta, joka vertaa molempien murtumien kiinnitystä epävakaassa rintakehäsegmentissä vain yhden murtuman kiinnitykseen.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, johtaako molempien murtumien kiinnitys epävakaassa rintakehäsegmentissä parempaan paranemiseen kuin vain yhden murtuman kiinnitys. Haluamme myös tarkastella, paraneeko keuhkotoiminta, kun enemmän murtumia kiinnitetään, johtaako se vähempään kipuun potilaalle ja mitä rintakehävammoihin liittyviä oireita potilaat kokevat pitkällä aikavälillä.

Hanke on suunniteltu prospektiiviseksi, satunnaistetuksi tutkimukseksi, jossa vertaamme nykyistä lihaskunnioittavaa kirurgista menetelmäämme, jossa kiinnitetään vain yksi murtuma epävakaassa rintakehäsegmentissä, lihaskunnioittavaan menetelmään, jossa kiinnitetään vähintään kaksi murtumaa kullakin kylkiluulla (mukaan lukien rusto) epävakaassa segmentissä.

Potilaita pyydetään osallistumaan tutkimukseen. Suostumuksen jälkeen potilaat satunnaistetaan leikkaukseen kliinisen rutiinin mukaisesti joko yhden murtuman kiinnitykseen kullakin kylkiluulla epävakaassa segmentissä tai kahden tai useamman murtuman leikkaukseen kullakin kylkiluulla epävakaassa segmentissä. Jotta epävakaa segmentti voidaan katsoa kiinnitetyksi, enintään kaksi murtumaa peräkkäisillä kylkiluilla saa jäädä kiinnittämättä. Molemmat kirurgiset menetelmät suoritetaan minimaalisesti invasiivisella lihaskunnioittavalla tekniikalla yhden tai useamman leikkauksen kautta. Satunnaistaminen kahden ryhmän välillä on 1:1 käyttäen sinettejä, läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka on valmistettu tutkimuksesta riippumattoman henkilön toimesta ja perustuen digitaaliseen satunnaistustaulukkoon.

Osallistuvien potilaiden CT-kuvauksia tarkastellaan murtumien esiintymisen, sijainnin ja laajuuden suhteen rintalastassa, rustossa ja kylkiluissa sekä pneumotoraksin ja/tai hemotoraksin, keuhkon mustumisen ja keuhkon repeämän esiintymisen suhteen. Vammat luokitellaan AIS:n, lepattelevan segmentin esiintymisen, ISS:n ja NISS:n mukaan. Murtumia arvioidaan siirtymän suhteen. Kirurgi päättää leikkauksen indikaatiosta nykyisten ohjeiden (lepatteleva segmentti) mukaisesti ja dokumentoi, mitkä murtumat on suunniteltu kiinnitettäviksi.

Osallistuvien potilaiden kerätty demografinen tieto: ikä, sukupuoli, pituus, paino, BMI, tupakointitila, sairaudet (COPD, astma, keuhkoemfyseema, diabetes mellitus).

Seuraavat tiedot kerätään sairaalassaoloaikana: leikkausten lukumäärä ja pituus, veitsiaika, sairaalassaoloaika, tehohoidossa ja hengityslaitteessa olon aika, keuhkokuumeen esiintyvyys, kivun aste mitattuna visuaalisella analogiaskaalalla (VAS), opioidiekvivalentit ja graafinen esitys leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2 ja 3.

Seuraavat tiedot kerätään seurantakäynneillä 1, 3 ja 12 kuukauden kuluttua: Radiologista paranemista tutkitaan CT:llä 3 kuukauden kuluttua. Jos täydellistä radiologista paranemista rintakehässä ei ole, uusi CT suoritetaan 12 kuukauden kuluttua. Rintakehän muodonmuutoksen ja synostoosin esiintyminen kylkiluiden välillä huomioidaan. Kaikilla käynneillä keuhkotoimintaa tutkitaan spirometralla, kroonisia komplikaatioita, kuten implantin toimintahäiriötä ja osteomyeliittiä, sekä kipua VAS:lla, opioidiekvivalentteina ja graafisena esityksenä. Potilaat täyttävät myös standardoidun kyselyn oireistaan.

Prospektiiviset, satunnaistetut metodologiset tutkimukset kylkiluunmurtumien kiinnityksestä puuttuvat tällä hetkellä. Menetelmien kehittämisen kannalta on tärkeää tutkia erilaisten kirurgisten tekniikoiden tuloksia, ja lisääntynyt ymmärrys niiden eduista ja haitoista voi hyödyttää suuresti tulevia potilaita, joilla on kylkiluunmurtumia ja joille leikkaus on indikoitu. Käytetty kirurginen tekniikka voi vaikuttaa toipumisaikaan, leikkauksen jälkeiseen kipuun, toimintaan ja elämänlaatuun.