Chirurgie bei instabilen Brustwandverletzungen - Wie viele Frakturen sollten fixiert werden?

Die chirurgische Behandlung von Brustwandverletzungen ist ein Bereich, der in der Forschungsgemeinschaft auf zunehmendes Interesse gestoßen ist. Es ist bekannt, dass Rippenfrakturen, insbesondere instabile Verletzungen – sogenannte "Flail Chest" – zu Schmerzen, einem erhöhten Pneumonierisiko und in einigen Fällen zur Notwendigkeit von Beatmungsunterstützung und Intensivpflege führen. Es hat sich gezeigt, dass die chirurgische Behandlung das Risiko dieser Komplikationen verringert. Es gibt mehrere beschriebene chirurgische Methoden, darunter große, offene Operationen mit oder ohne gleichzeitige Thorakotomie und muskelschonende offene Operationen, die darauf abzielen, Schäden am umliegenden Gewebe zu minimieren. Die Thorakoskopie wird sowohl als Hauptfixationsmethode als auch als Ergänzung zu offenen Operationen eingesetzt, um intrathorakale Verletzungen zu überprüfen und die Brusthöhle von Blut zu befreien. Es gibt auch eine beschriebene Methode, bei der ein Arbeitsraum zwischen der Brustwand und dem darüberliegenden Gewebe geschaffen wird und die Operation mit thorakoskopischen Techniken durchgeführt wird.

Es gibt nur wenige Studien, die verschiedene chirurgische Methoden vergleichen. Es hat sich gezeigt, dass eine muskelschonende Methode zu kürzeren Aufenthalten auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie zu einem geringeren Bedarf an Beatmungsunterstützung führte. Es wurde auch beobachtet, dass eine thorakoskopische Technik zu kürzeren Krankenhausaufenthalten führte als offene Operationen. Die muskelschonende Operation ermöglicht die Stabilisierung des instabilen Brustwandsegments durch einen oder mehrere kleinere Schnitte, bei denen die Muskelfasern während der Fixierung erhalten bleiben. Es ist nicht eindeutig festgelegt, wie viele Frakturen fixiert werden sollten. Es hat sich gezeigt, dass eine muskelschonende Technik im Vergleich zu einer Methode mit größeren Schnitten und Thorakotomie vorteilhaft ist, selbst wenn bei der muskelschonenden Methode weniger Rippen fixiert werden. Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2014 zeigte, dass die dorsale Frakturreihung sich im Laufe der Zeit verlagert, wenn nur die vorderen Frakturen fixiert werden. Es ist jedoch unklar, ob dies langfristig klinische Bedeutung hat. Wir haben keine prospektive Studie gefunden, die die Fixierung beider Frakturen in einem instabilen Brustwandsegment mit der Fixierung nur einer der Frakturen vergleicht.

Ziel dieser Studie ist es zu untersuchen, ob die Fixierung beider Frakturen in einem instabilen Brustwandsegment zu einer besseren Heilung führt als die Fixierung nur einer der Frakturen. Wir möchten auch prüfen, ob sich die Lungenfunktion verbessert, wenn mehr Frakturen fixiert werden, ob dies zu weniger Schmerzen für den Patienten führt und welche Symptome im Zusammenhang mit Brustwandverletzungen Patienten langfristig erfahren.

Das Projekt ist als prospektive, randomisierte Studie konzipiert, in der wir unsere derzeitige muskelschonende chirurgische Methode mit der Fixierung nur einer Fraktur in einem instabilen Brustwandsegment mit einer muskelschonenden Methode vergleichen, bei der mindestens zwei Frakturen an jeder Rippe (einschließlich Knorpel) in einem instabilen Segment fixiert werden.

Patienten werden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Nach Einwilligung werden Patienten randomisiert, entweder nach klinischer Routine mit Fixierung einer der Frakturen an jeder Rippe im instabilen Segment oder mit Operation von zwei oder mehr Frakturen an jeder Rippe im instabilen Segment operiert zu werden. Damit das instabile Segment als fixiert gilt, dürfen nicht mehr als zwei Frakturen an aufeinanderfolgenden Rippen unfixiert bleiben. Beide chirurgischen Methoden werden mit minimal-invasiver muskelschonender Technik über einen oder mehrere Schnitte durchgeführt. Die Randomisierung zwischen den beiden Gruppen erfolgt im Verhältnis 1:1 unter Verwendung versiegelter, undurchsichtiger Umschläge, die von einer von der Studie unabhängigen Person basierend auf einer digitalen Randomisierungstabelle vorbereitet wurden.

CT-Scans der eingeschlossenen Patienten werden auf das Vorhandensein, die Lage und das Ausmaß von Frakturen an Sternum, Knorpel und Rippen sowie auf das Vorhandensein von Pneumothorax und/oder Hämothorax, Lungenkontusion und Lungenriss überprüft. Verletzungen werden nach AIS, Vorhandensein eines Flail-Segments, ISS und NISS eingestuft. Frakturen werden auf Dislokation bewertet. Der Chirurg entscheidet über die Operationsindikation gemäß aktueller Leitlinien (Flail-Segment) und dokumentiert, welche Frakturen fixiert werden sollen.

Demografische Daten, die für eingeschlossene Patienten erhoben werden: Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, BMI, Raucherstatus, Begleiterkrankungen (COPD, Asthma, Lungenemphysem, Diabetes mellitus).

Folgende Daten werden während des Krankenhausaufenthalts erhoben: Anzahl und Länge der Schnitte, Messerzeit, Krankenhausaufenthaltsdauer, Zeit auf der Intensivstation und am Beatmungsgerät, Inzidenz von Pneumonie, Schmerzgrad gemessen mit visueller Analogskala (VAS), Opioidäquivalente und eine grafische Darstellung an den postoperativen Tagen 1, 2 und 3.

Folgende Daten werden bei Nachuntersuchungen nach 1, 3 und 12 Monaten erhoben: Die radiologische Heilung wird nach 3 Monaten mit CT untersucht. Wenn eine vollständige radiologische Heilung der Brustwand fehlt, wird nach 12 Monaten eine neue CT durchgeführt. Das Vorhandensein von Brustwanddeformitäten und Synostosen zwischen Rippen wird festgehalten. Bei allen Besuchen werden die Lungenfunktion mit Spirometrie, chronische Komplikationen wie Implantatdysfunktion und Osteomyelitis sowie Schmerzen mit VAS, Opioidäquivalenten und einer grafischen Darstellung untersucht. Die Patienten füllen auch einen standardisierten Fragebogen zu ihren Symptomen aus.

Prospektive, randomisierte methodologische Studien zur Fixierung von Rippenfrakturen fehlen derzeit. Für die Methodenentwicklung ist es wichtig, die Ergebnisse verschiedener chirurgischer Techniken zu untersuchen, und ein besseres Verständnis ihrer Vor- und Nachteile kann zukünftigen Patienten mit Rippenfrakturen, bei denen eine Operation indiziert ist, erheblich zugutekommen. Die verwendete chirurgische Technik kann die Erholungszeit, postoperative Schmerzen, Funktion und Lebensqualität beeinflussen.