Chirurgie pro nestabilní poranění hrudní stěny – Kolik zlomenin by mělo být fixováno?

Chirurgická léčba poranění hrudní stěny je oblastí, která vzbudila zvýšený zájem ve výzkumné komunitě. Je známo, že zlomeniny žeber, zejména nestabilní poranění – tzv. „flail chest“ – vedou k bolesti, zvýšenému riziku pneumonie a v některých případech k potřebě ventilátorové podpory a intenzivní péče. Bylo prokázáno, že chirurgická léčba snižuje riziko těchto komplikací. Existuje několik popsaných chirurgických metod, včetně velké otevřené operace s nebo bez současné torakotomie a šetřící otevřené operace, která si klade za cíl minimalizovat poškození okolní tkáně. Torakoskopie se používá jak jako hlavní metoda fixace, tak jako doplněk k otevřené operaci ke kontrole nitrohrudních poranění a k vyčištění hrudní dutiny od krve. Existuje také popsaná metoda, při které je vytvořen pracovní prostor mezi hrudní stěnou a nadložní tkání a operace je provedena pomocí torakoskopických technik.

Existuje jen několik studií porovnávajících různé chirurgické metody. Bylo prokázáno, že šetřící metoda vedla ke kratšímu pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici, stejně jako k menší potřebě ventilátorové podpory. Také bylo pozorováno, že torakoskopická technika vedla ke kratšímu pobytu v nemocnici než otevřená operace. Šetřící chirurgie umožňuje stabilizaci nestabilního segmentu hrudní stěny prostřednictvím jednoho nebo více menších řezů, kde jsou svalová vlákna během fixace zachována. Není jasně stanoveno, kolik zlomenin by mělo být fixováno. Bylo prokázáno, že šetřící technika je výhodnější ve srovnání s metodou s většími řezy a torakotomií, i když je v šetřící metodě fixováno méně žeber. Retrospektivní studie z roku 2014 ukázala, že více dorzální řada zlomenin se v čase dislokuje, pokud jsou fixovány pouze přední zlomeniny. Není však jasné, zda to má nějaký dlouhodobý klinický význam. Nenašli jsme žádnou prospektivní studii porovnávající fixaci obou zlomenin v nestabilním segmentu hrudní stěny s fixací pouze jedné z zlomenin.

Cílem této studie je zjistit, zda fixace obou zlomenin v nestabilním segmentu hrudní stěny vede k lepšímu hojení než fixace pouze jedné z zlomenin. Také chceme zkoumat, zda se zlepšuje plicní funkce, když je fixováno více zlomenin, zda to vede k menší bolesti pro pacienta a jaké příznaky související s poraněním hrudní stěny pacienti zažívají dlouhodobě.

Projekt je navržen jako prospektivní, randomizovaná studie, ve které porovnáváme naši současnou šetřící chirurgickou metodu s fixací pouze jedné zlomeniny v nestabilním segmentu hrudní stěny se šetřící metodou, kde jsou fixovány alespoň dvě zlomeniny na každém žebru (včetně chrupavky) v nestabilním segmentu.

Pacienti jsou požádáni o účast ve studii. Po souhlasu jsou pacienti randomizováni k operaci podle klinické rutiny s fixací jedné z zlomenin na každém žebru v nestabilním segmentu nebo k operaci dvou nebo více zlomenin na každém žebru v nestabilním segmentu. Aby byl nestabilní segment považován za fixovaný, nesmí být více než dvě zlomeniny na po sobě jdoucích žebrech ponechány nefixované. Obě chirurgické metody jsou prováděny minimálně invazivní šetřící technikou prostřednictvím jednoho nebo více řezů. Randomizace mezi oběma skupinami bude 1:1 pomocí zapečetěných, neprůhledných obálek připravených osobou nezávislou na studii a na základě digitální randomizační tabulky.

CT snímky zařazených pacientů jsou přezkoumány na přítomnost, umístění a rozsah zlomenin na sternu, chrupavce a žebrech, stejně jako na přítomnost pneumotoraxu a/nebo hemotoraxu, kontuze plic a lacerace plic. Poranění jsou klasifikována podle AIS, přítomnosti flail segmentu, ISS a NISS. Zlomeniny jsou hodnoceny z hlediska dislokace. Chirurg rozhoduje o indikaci k operaci podle současných směrnic (flail segment) a dokumentuje, které zlomeniny jsou plánovány k fixaci.

Demografická data shromážděná pro zařazené pacienty: věk, pohlaví, výška, hmotnost, BMI, kuřácký status, komorbidity (CHOPN, astma, plicní emfyzém, diabetes mellitus).

Následující data jsou shromažďována během hospitalizace: počet a délka řezů, doba nože, doba v nemocnici, doba na jednotce intenzivní péče a na ventilátoru, incidence pneumonie, stupeň bolesti měřený vizuální analogovou škálou (VAS), opioidní ekvivalenty a grafické znázornění v pooperačních dnech 1, 2 a 3.

Následující data jsou shromažďována na kontrolních návštěvách po 1, 3 a 12 měsících: Radiologické hojení je vyšetřeno CT po 3 měsících. Pokud chybí úplné radiologické hojení hrudní stěny, je provedeno nové CT po 12 měsících. Je zaznamenána přítomnost deformity hrudní stěny a synostózy mezi žebry. Na všech návštěvách je studována plicní funkce spirometrií, chronické komplikace jako dysfunkce implantátu a osteomyelitida, stejně jako bolest s VAS, opioidní ekvivalenty a grafické znázornění. Pacienti také vyplňují standardizovaný dotazník o svých příznacích.

V současné době chybí prospektivní, randomizované metodologické studie pro fixaci zlomenin žeber. Pro vývoj metody je důležité studovat výsledky různých chirurgických technik a zvýšené porozumění jejich výhodám a nevýhodám může výrazně prospět budoucím pacientům se zlomeninami žeber, kde je indikována operace. Použitá chirurgická technika může ovlivnit dobu zotavení, pooperační bolest, funkci a kvalitu života.