Kirurgi for ustabile brystveggskader – Hvor mange brudd bør repareres?

Kirurgisk behandling av brystveggskader er et område som har tiltrukket seg økt interesse i forskningsmiljøet. Det er kjent at ribbeinbrudd, spesielt ustabile skader – såkalt "flail chest" – fører til smerter, økt risiko for lungebetennelse, og i noen tilfeller behov for respiratorstøtte og intensivbehandling. Kirurgisk behandling har vist seg å redusere risikoen for disse komplikasjonene. Det er flere beskreve kirurgiske metoder, inkludert stor, åpen kirurgi med eller uten samtidig torakotomi, og muskelsparende åpen kirurgi som har som mål å minimere skade på omkringliggende vev. Torakoskopi brukes både som hovedfiksasjonsmetode og som et supplement til åpen kirurgi for å sjekke for intratorakale skader og for å fjerne blod fra brysthulen. Det er også en beskrevet metode der et arbeidsområde skapes mellom brystveggen og det overliggende vevet, og kirurgi utføres ved hjelp av torakoskopiske teknikker.

Det er bare noen få studier som sammenligner forskjellige kirurgiske metoder. Det har vist seg at en muskelsparende metode resulterte i kortere opphold på intensivavdeling og sykehus, samt mindre behov for respiratorstøtte. Det har også blitt observert at en torakoskopisk teknikk førte til kortere sykehusopphold enn åpen kirurgi. Muskelsparende kirurgi muliggjør stabilisering av det ustabile brystveggsegmentet gjennom ett eller flere mindre snitt der muskelfibrer bevares under fiksasjon. Det er ikke klart fastslått hvor mange brudd som bør fikseres. Det har vist seg at en muskelsparende teknikk er fordelaktig sammenlignet med en metode med større snitt og torakotomi, selv om færre ribbein fikseres i den muskelsparende metoden. En retrospektiv studie fra 2014 viste at den mer dorsale bruddrekken forskyver seg over tid hvis bare de anteriore bruddene fikseres. Det er imidlertid uklart om dette har noen klinisk betydning på lang sikt. Vi har ikke funnet noen prospektiv studie som sammenligner fiksasjon av begge brudd i et ustabilt brystveggsegment med fiksasjon av bare ett av bruddene.

Formålet med denne studien er å undersøke om fiksasjon av begge brudd i et ustabilt brystveggsegment fører til bedre helbredelse enn fiksasjon av bare ett av bruddene. Vi ønsker også å undersøke om lungefunksjonen forbedres når flere brudd fikseres, om det fører til mindre smerter for pasienten, og hvilke symptomer relatert til brystveggskader pasienter opplever på lang sikt.

Prosjektet er utformet som en prospektiv, randomisert studie der vi sammenligner vår nåværende muskelsparende kirurgiske metode med fiksasjon av bare ett brudd i et ustabilt brystveggsegment med en muskelsparende metode der minst to brudd på hvert ribbein (inkludert brusk) i et ustabilt segment fikseres.

Pasienter blir bedt om å delta i studien. Ved samtykke randomiseres pasienter til kirurgi i henhold til klinisk rutine med fiksasjon av ett av bruddene på hvert ribbein i det ustabile segmentet eller kirurgi av to eller flere brudd på hvert ribbein i det ustabile segmentet. For at det ustabile segmentet skal betraktes som fiksert, kan ikke mer enn to brudd på påfølgende ribbein være ufikserte. Begge kirurgiske metodene utføres med minimalt invasiv muskelsparende teknikk via ett eller flere snitt. Randomisering mellom de to gruppene vil være 1:1 ved hjelp av forseglede, ugjennomsiktige konvolutter forberedt av en person uavhengig av studien og basert på en digital randomiseringstabell.

CT-undersøkelser av inkluderte pasienter gjennomgås for tilstedeværelse, lokalisering og omfang av brudd på brystbeinet, brusk og ribbein, samt tilstedeværelse av pneumotoraks og/eller hemotoraks, lungekontusjon og lungeflenge. Skader graderes i henhold til AIS, tilstedeværelse av flail-segment, ISS og NISS. Brudd vurderes for dislokasjon. Kirurgen bestemmer indikasjon for kirurgi i henhold til gjeldende retningslinjer (flail-segment) og dokumenterer hvilke brudd som er planlagt fiksert.

Demografiske data samlet inn for inkluderte pasienter: alder, kjønn, høyde, vekt, BMI, røykevaner, komorbiditeter (KOLS, astma, lungeemfysem, diabetes mellitus).

Følgende data samles inn under sykehusoppholdet: antall og lengde på snitt, knivtid, tid på sykehus, tid på intensivavdeling og på respirator, forekomst av lungebetennelse, smertegrad målt med visuell analog skala (VAS), opioidekvivalenter, og en grafisk fremstilling på postoperative dager 1, 2 og 3.

Følgende data samles inn ved oppfølgingstimer etter 1, 3 og 12 måneder: Radiologisk helbredelse undersøkes med CT etter 3 måneder. Hvis fullstendig radiologisk helbredelse av brystveggen mangler, utføres en ny CT etter 12 måneder. Tilstedeværelse av brystvegganomali og synostose mellom ribbein noteres. Ved alle besøk studeres lungefunksjon med spirometri, kroniske komplikasjoner som implantatdysfunksjon og osteomyelitt, samt smerter med VAS, opioidekvivalenter og en grafisk fremstilling. Pasienter fyller også ut et standardisert spørreskjema om sine symptomer.

Prospektive, randomiserte metodologiske studier for fiksasjon av ribbeinbrudd mangler for tiden. Det er viktig for metodeutvikling å studere utfallene av forskjellige kirurgiske teknikker, og økt forståelse av deres fordeler og ulemper kan i stor grad gagne fremtidige pasienter med ribbeinbrudd der kirurgi er indikert. Den brukte kirurgiske teknikken kan påvirke rekonvalescingstid, postoperative smerter, funksjon og livskvalitet.