高齢者股関節手術における大腿神経ブロックとPENGプラス大腿神経ブロックの比較 (PENG-FEM)

股関節骨折は、高齢者集団における最も一般的な整形外科的緊急事態の一つであり、著しい痛み、罹患率、死亡率と関連しています。 この脆弱な患者集団において、効果的な周術期鎮痛は不可欠です。なぜなら、不十分な疼痛管理は、遅延した離床、増加した心肺合併症、せん妄、長期入院に寄与する可能性があるからです。 従来のオピオイドベースの鎮痛戦略は、特に高齢患者において、吐き気、嘔吐、呼吸抑制、認知機能障害などの有害作用と頻繁に関連しています。 したがって、股関節骨折手術において、局所麻酔技術はますます重要性を増しています。

股関節は複雑な感覚神経支配を持ち、主に大腿神経、閉鎖神経、副閉鎖神経に由来します。 大腿神経ブロックは、股関節手術に効果的な鎮痛を提供する確立された技術ですが、運動神経線維の関与による大腿四頭筋の筋力低下と関連し、早期離床を遅らせる可能性があります。 2018年に初めて報告された関節包周囲神経群（PENG）ブロックは、大腿神経、閉鎖神経、副閉鎖神経の関節枝を選択的に標的としつつ、運動機能をほぼ温存します。 新たなエビデンスは、PENGブロックが大腿四頭筋の筋力に最小限の影響で効果的な鎮痛を提供する可能性があることを示唆しています。

これらの知見にもかかわらず、PENGブロックと大腿神経ブロックを併用することによる追加的な鎮痛効果は不明瞭です。 この研究は、脊椎麻酔下で股関節手術を受ける高齢患者において、標準的な大腿神経ブロックにPENGブロックを追加することが、周術期の鎮痛アウトカムを改善するかどうかを評価するために設計されています。

この前向き、単施設、ランダム化比較試験は、アンカラ・ビルケント市病院で実施されます。 65歳以上の患者、米国麻酔科学会（ASA）身体状態分類I-III、脊椎麻酔下での股関節手術が予定されている患者、計68名が、書面によるインフォームドコンセントを得た後、登録されます。 患者は無作為に2群に割り付けられます：第1群は術前大腿神経ブロックを受け、第2群は術前PENGブロックと大腿神経ブロックの併用を受けます。

すべての神経ブロックは、手術の約30分前に、指定されたブロックエリアで、心電図、非侵襲的血圧測定、パルスオキシメトリーを含む標準的なモニタリング下で実施されます。 経鼻カニューレにより、2 L/分の補助酸素が投与されます。 PENGブロックは、超音波ガイド下で80 mmのブロック針を使用し、20 mLの0.25%ブピバカインを、前下腸骨棘と腸恥隆起の間の大腰筋腱の下に分割して注入して実施されます。 大腿神経ブロックは、超音波ガイド下で50 mmのブロック針を使用し、20 mLの0.25%ブピバカインを、大腿神経の周囲に分割して投与して実施されます。

感覚ブロックの発現時間が記録されます。 疼痛強度は、視覚的アナログスケール（VAS）を用いて、安静時および15°下肢挙上時において、ブロック実施前およびブロック投与30分後に評価されます。 血行動態パラメータ（心拍数、酸素飽和度、収縮期血圧、拡張期血圧、平均動脈圧）は、同じ時点で記録されます。

ブロック評価後、患者は手術室に移送され、側臥位（手術側を下にして）で脊椎麻酔の体位をとります。 体位変換中にVASスコアが再評価されます。 体位変換中にVASスコアが4以上と観察された場合、救済鎮痛として、1 µg/kgのフェンタニルが静脈内投与されます。 脊椎麻酔は、側臥位で、高比重ブピバカイン10 mg（2 mL）を使用して実施されます。 髄腔内注射後、患者は5分間側臥位を維持した後、手術体位に移行します。

脊椎麻酔手技の所要時間（患者の体位変換、皮膚消毒、滅菌ドレーピング、髄腔内注射、針の抜去を含む）が記録されます。 このアプローチは、適用した末梢神経ブロックが、脊椎麻酔のための患者の快適さと体位変換の容易さに及ぼす影響を評価することを目的としています。

術中、すべての患者について、心拍数、酸素飽和度、心電図、非侵襲的（または臨床的に適応があれば侵襲的）動脈血圧が継続的にモニタリングされます。 術後、患者は麻酔後回復室で24時間フォローアップされます。

術後疼痛は、0、2、8、16、24時間にVASを用いて評価されます。 初回鎮痛薬要求時間、最初の24時間内の総オピオイド消費量、および血行動態パラメータが記録されます。 術後鎮痛はすべての患者で標準化されます：静脈内パラセタモール1 gを6時間毎（最大4 g/日、高齢患者または肝機能障害患者では3 g/日）。 パラセタモール投与にもかかわらずVASが4を超える場合、救済鎮痛として静脈内トラマドール50 mgが投与され、最大1日量は300 mgです。 患者は、鎮静、吐き気、嘔吐、心肺合併症を含むオピオイド関連有害作用について注意深くモニタリングされます。

本研究の主要アウトカムは、単独の大腿神経ブロックとPENGブロック併用大腿神経ブロックとの間の術後鎮痛効果の比較であり、最初の24時間のVASスコアとオピオイド消費量によって評価されます。 副次的アウトカムには、術中および術後の血行動態の安定性、感覚ブロック発現時間、脊椎麻酔実施の容易さと所要時間、体位変換中の患者の快適さ、術後初回鎮痛薬要求時間が含まれます。

本研究の結果は、高齢者の股関節手術患者における周術期疼痛管理の最適な局所麻酔戦略に関する貴重なエビデンスを提供し、オピオイド曝露を減らした改善された鎮痛プロトコルに貢献することが期待されます。