Reisiluun hermoblokadin ja yhdistetyn PENG-plus-reisiluun hermoblokadin vertailu geriatrisessa lonkkaleikkauksessa (PENG-FEM)

Lonkkamurtumat ovat yksi yleisimmistä ortopedisista hätätilanteista geriatrisessa väestössä ja liittyvät merkittävään kipuun, sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Tehokas perioperatiivinen kivunlievitys on välttämätöntä tässä hauraassa potilasryhmässä, sillä riittämätön kivunhallinta voi johtaa liikkumisen viivästymiseen, lisääntyneisiin kardiovasculäärisiin komplikaatioihin, deliriumiin ja pitkittyneeseen sairaalassaoloon. Perinteiset opioideihin perustuvat kivunlievitysstrategiat liittyvät usein haittavaikutuksiin kuten pahoinvointiin, oksenteluun, hengityslamaantumiseen ja kognitiiviseen heikkenemiseen, erityisesti iäkkäillä potilailla. Siksi alueelliset anestesiatekniikat ovat saaneet kasvavaa merkitystä lonkkamurtumaleikkauksissa.

Lonkkanivelen aistinvointi on monimutkainen ja perustuu pääasiassa reisiluun, obturaattori- ja lisäobturaattorihermoihin. Reisiluunhermoblokki on vakiintunut tekniikka, joka tarjoaa tehokasta kivunlievitystä lonkkaleikkauksille; kuitenkin se voi liittyä nelipäisen reisilihaksen heikkouteen motoristen kuitujen osallistumisen vuoksi, mikä saattaa viivästyttää varhaista liikkumista. Perikapsulaarinen hermoryhmä (PENG) -blokki, joka kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2018, kohdistuu selektiivisesti reisiluun-, obturaattori- ja lisäobturaattorihermojen nivelhaaroihin säilyttäen samalla suurelta osin motorisen toiminnan. Nouseva näyttö viittaa siihen, että PENG-blokki voi tarjota tehokasta kivunlievitystä minimaalisella vaikutuksella nelipäisen reisilihaksen voimaan.

Näistä havainnoista huolimatta PENG-blokin yhdistämisen lisähyöty reisiluunhermoblokkiin kivunlievityksessä on edelleen epäselvä. Tämä tutkimus on suunniteltu arvioimaan, parantaako PENG-blokin lisääminen standardi reisiluunhermoblokkiin perioperatiivisia kivunlievitystuloksia iäkkäillä potilailla, jotka saavat lonkkaleikkauksen selkäydinanestesian alaisena.

Tämä prospektiivinen, yksikeskuksinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus toteutetaan Ankara Bilkent City -sairaalassa. Yhteensä 68 potilasta, jotka ovat 65-vuotiaita tai vanhempia, luokiteltu American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysiseksi tilaksi I-III ja ajoitettu lonkkaleikkaukseen selkäydinanestesian alaisena, rekrytoidaan kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen saamisen jälkeen. Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään: Ryhmä 1 saa preoperatiivisen reisiluunhermoblokin ja Ryhmä 2 saa preoperatiivisen PENG-blokin ja reisiluunhermoblokin yhdistelmän.

Kaikki hermoblokit suoritetaan noin 30 minuuttia ennen leikkausta osoitetulla blokkialueella standardivalvonnassa, mukaan lukien elektrokardiografia, ei-invasiivinen verenpainemittaus ja pulsioliikemittaus. Lisähappea annetaan nenäkaniulin kautta 2 L/min. PENG-blokki suoritetaan ultraääniohjauksessa käyttäen 80 mm:n blokkinneulaa, ja 20 ml 0,25% bupivakaiinia ruiskutetaan asteittain psoas-jänteen alle etupuolisen alaisten lonkkaluun piikin ja iliopubisen kohouman välillä. Reisiluunhermoblokki suoritetaan ultraääniohjauksessa käyttäen 50 mm:n blokkinneulaa, ja 20 ml 0,25% bupivakaiinia annetaan asteittain reisiluunhermon ympärille.

Aistinvointiblokin alkamisaika kirjataan. Kivun voimakkuutta arvioidaan visuaalisella analogiaskaalalla (VAS) levossa ja 15° jalan nostossa ennen blokin asettamista ja 30 minuuttia blokin antamisen jälkeen. Hemodynaamiset parametrit, mukaan lukien syke, happikyllästys sekä systolinen, diastolinen ja keskiarteriaalinen verenpaine, kirjataan samoina ajanjaksoina.

Blokin arvioinnin jälkeen potilaat siirretään leikkaussaliin ja asetetaan lateraaliseen dekubitusasentoon selkäydinanestesiaa varten, leikkauspuoli alaspäin. VAS-pisteet arvioidaan uudelleen asennuksen aikana. Jos VAS-pisteet 4 tai enemmän havaitaan asennuksen aikana, annetaan intravenoosista fentanyylia annoksella 1 µg/kg pelastuskivunlievityksenä. Selkäydinanestesia suoritetaan lateraalisessa dekubitusasennossa käyttäen 10 mg (2 ml) hyperbaarista bupivakaiinia. Intratekkaalisen injektion jälkeen potilaat pysyvät lateraalisessa asennossa viisi minuuttia ennen leikkausasentoon asettamista.

Selkäydinanestesiaproseduurin kesto kirjataan, mukaan lukien potilaan asentaminen, ihon antisepsia, steriili peittäminen, intratekkaalinen injektio ja neulan poisto. Tämä lähestymistapa on tarkoitettu arvioimaan käytettyjen ääreishermoblokkien vaikutusta potilaan mukavuuteen ja selkäydinanestesia-asennuksen helppouteen.

Intraoperatiivisesti kaikkia potilaita valvotaan jatkuvasti sykkeen, happikyllästyksen, elektrokardiografian ja ei-invasiivisen (tai invasiivisen, jos kliinisesti indikoitu) arteriaalisen verenpaineen osalta. Postoperatiivisesti potilaita seurataan anestesian jälkeisessä hoidon yksikössä 24 tuntia.

Postoperatiivista kipua arvioidaan VAS:lla 0, 2, 8, 16 ja 24 tunnin kohdalla. Ensimmäisen kivunlievityspyynnön aika, kokonaisopioidien kulutus ensimmäisen 24 tunnin aikana ja hemodynaamiset parametrit kirjataan. Postoperatiivinen kivunlievitys standardoidaan kaikille potilaille: intravenoosinen parasetamoli 1 g joka 6. tunti (enintään 4 g/päivä, tai 3 g/päivä iäkkäillä potilailla tai maksavaurioisilla). Jos VAS ylittää 4 parasetamolin annostelusta huolimatta, annetaan intravenoosista tramadolia 50 mg pelastuskivunlievityksenä, enimmäispäiväannos 300 mg. Potilaita valvotaan tarkasti opioidien aiheuttamiin haittavaikutuksiin, mukaan lukien sedaatio, pahoinvointi, oksentelu ja kardiorespiratoriset komplikaatiot.

Tutkimuksen ensisijainen tulosparametri on postoperatiivisen kivunlievityksen tehokkuuden vertailu pelkän reisiluunhermoblokin ja yhdistetyn PENG plus reisiluunhermoblokin välillä, arvioituna VAS-pisteillä ja opioidien kulutuksella ensimmäisen 24 tunnin aikana. Toissijaisia tuloksia ovat intra- ja postoperatiivinen hemodynaaminen vakaus, aistinvointiblokin alkamisaika, selkäydinanestesian suorituksen helppous ja kesto, potilaan mukavuus asennuksen aikana ja ensimmäisen postoperatiivisen kivunlievitystarpeen aika.

Tämän tutkimuksen tulosten odotetaan tarjoavan arvokasta näyttöä optimaalisesta alueellisesta anestesiastrategiasta perioperatiiviseen kivunhallintaan geriatrisilla lonkkaleikkauspotilailla ja edistävän parannettuja kivunlievitysprotokollia vähentyneellä opioidialtistuksella.