Comparaison du bloc du nerf fémoral et du bloc PENG combiné plus bloc du nerf fémoral dans la chirurgie de la hanche gériatrique (PENG-FEM)

Les fractures de la hanche représentent l'une des urgences orthopédiques les plus fréquentes chez la population gériatrique et sont associées à une douleur, une morbidité et une mortalité significatives. Une analgésie périopératoire efficace est essentielle dans ce groupe de patients fragiles, car un contrôle inadéquat de la douleur peut contribuer à une mobilisation retardée, à une augmentation des complications cardiopulmonaires, au délire et à un séjour hospitalier prolongé. Les stratégies analgésiques traditionnelles à base d'opioïdes sont fréquemment associées à des effets indésirables tels que nausées, vomissements, dépression respiratoire et troubles cognitifs, particulièrement chez les patients âgés. Par conséquent, les techniques d'anesthésie régionale ont gagné en importance dans la chirurgie des fractures de la hanche.

L'articulation de la hanche possède une innervation sensorielle complexe provenant principalement des nerfs fémoral, obturateur et obturateur accessoire. Le bloc du nerf fémoral est une technique bien établie qui fournit une analgésie efficace pour la chirurgie de la hanche ; cependant, il peut être associé à une faiblesse du muscle quadriceps due à l'implication des fibres motrices, retardant potentiellement la mobilisation précoce. Le bloc du groupe nerveux péricapsulaire (PENG), décrit pour la première fois en 2018, cible sélectivement les branches articulaires des nerfs fémoral, obturateur et obturateur accessoire tout en préservant largement la fonction motrice. Des preuves émergentes suggèrent que le bloc PENG peut fournir une analgésie efficace avec un impact minimal sur la force du quadriceps.

Malgré ces découvertes, le bénéfice analgésique supplémentaire de combiner le bloc PENG avec le bloc du nerf fémoral reste incertain. Cette étude est conçue pour évaluer si l'ajout du bloc PENG à un bloc standard du nerf fémoral améliore les résultats analgésiques périopératoires chez les patients âgés subissant une chirurgie de la hanche sous rachianesthésie.

Cet essai prospectif, monocentrique, randomisé et contrôlé sera mené à l'Hôpital de la Ville de Bilkent à Ankara. Un total de 68 patients âgés de 65 ans ou plus, classés selon l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III, et programmés pour une chirurgie de la hanche sous rachianesthésie seront inclus après obtention d'un consentement éclairé écrit. Les patients seront répartis aléatoirement en deux groupes : le Groupe 1 recevra un bloc préopératoire du nerf fémoral, et le Groupe 2 recevra une combinaison de bloc PENG préopératoire et de bloc du nerf fémoral.

Tous les blocs nerveux seront réalisés environ 30 minutes avant la chirurgie dans la zone de bloc désignée sous surveillance standard, incluant électrocardiographie, mesure non invasive de la pression artérielle et oxymétrie de pouls. De l'oxygène supplémentaire sera administré via une canule nasale à 2 L/min. Le bloc PENG sera réalisé sous guidage échographique à l'aide d'une aiguille de bloc de 80 mm, avec 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % injectés progressivement sous le tendon du psoas entre l'épine iliaque antéro-inférieure et l'éminence ilio-pubienne. Le bloc du nerf fémoral sera réalisé sous guidage échographique à l'aide d'une aiguille de bloc de 50 mm, avec 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % administrés progressivement autour du nerf fémoral.

Le délai d'apparition du bloc sensitif sera enregistré. L'intensité de la douleur sera évaluée à l'aide de l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) au repos et lors d'une élévation de la jambe à 15° avant la réalisation du bloc et 30 minutes après l'administration du bloc. Les paramètres hémodynamiques, incluant la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, et la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne, seront enregistrés aux mêmes moments.

Après l'évaluation du bloc, les patients seront transférés en salle d'opération et positionnés en décubitus latéral pour la rachianesthésie, avec le côté chirurgical vers le bas. Les scores EVA seront réévalués pendant le positionnement. Si un score EVA de 4 ou plus est observé pendant le positionnement, du fentanyl intraveineux à une dose de 1 µg/kg sera administré comme analgésie de secours. La rachianesthésie sera réalisée en décubitus latéral en utilisant 10 mg (2 mL) de bupivacaïne hyperbare. Après l'injection intrathécale, les patients resteront en position latérale pendant cinq minutes avant d'être positionnés pour la chirurgie.

La durée de la procédure de rachianesthésie sera enregistrée, incluant le positionnement du patient, l'antisepsie cutanée, le drapage stérile, l'injection intrathécale et le retrait de l'aiguille. Cette approche vise à évaluer l'effet des blocs nerveux périphériques appliqués sur le confort du patient et la facilité de positionnement pour la rachianesthésie.

Pendant l'intervention, tous les patients seront surveillés en continu pour la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, l'électrocardiographie et la pression artérielle non invasive (ou invasive si cliniquement indiqué). En postopératoire, les patients seront suivis en unité de soins post-anesthésiques pendant 24 heures.

La douleur postopératoire sera évaluée à l'aide de l'EVA à 0, 2, 8, 16 et 24 heures. Le délai jusqu'à la première demande d'analgésique, la consommation totale d'opioïdes dans les premières 24 heures et les paramètres hémodynamiques seront enregistrés. L'analgésie postopératoire sera standardisée pour tous les patients : paracétamol intraveineux 1 g toutes les 6 heures (maximum 4 g/jour, ou 3 g/jour chez les patients âgés ou ceux présentant une insuffisance hépatique). Si l'EVA dépasse 4 malgré l'administration de paracétamol, du tramadol intraveineux 50 mg sera administré comme analgésie de secours, avec une dose quotidienne maximale de 300 mg. Les patients seront étroitement surveillés pour les effets indésirables liés aux opioïdes, incluant sédation, nausées, vomissements et complications cardiorespiratoires.

Le critère d'évaluation principal de l'étude est la comparaison de l'efficacité analgésique postopératoire entre le bloc du nerf fémoral seul et le bloc combiné PENG plus nerf fémoral, évaluée par les scores EVA et la consommation d'opioïdes pendant les premières 24 heures. Les critères d'évaluation secondaires incluent la stabilité hémodynamique peropératoire et postopératoire, le délai d'apparition du bloc sensitif, la facilité et la durée de réalisation de la rachianesthésie, le confort du patient pendant le positionnement et le délai jusqu'à la première nécessité d'analgésie postopératoire.

Les résultats de cette étude devraient fournir des preuves précieuses concernant la stratégie optimale d'anesthésie régionale pour la gestion de la douleur périopératoire chez les patients gériatriques en chirurgie de la hanche et contribuer à l'amélioration des protocoles analgésiques avec une exposition réduite aux opioïdes.