老年髋关节手术中股神经阻滞与PENG联合股神经阻滞的比较 (PENG-FEM)

髋部骨折是老年人群中最常见的骨科急症之一，伴有显著的疼痛、发病率和死亡率。在这一脆弱患者群体中，有效的围手术期镇痛至关重要，因为疼痛控制不足可能导致活动延迟、心肺并发症增加、谵妄以及住院时间延长。传统的基于阿片类药物的镇痛策略常伴有恶心、呕吐、呼吸抑制和认知障碍等不良反应，尤其在老年患者中更为常见。因此，区域麻醉技术在髋部骨折手术中日益受到重视。

髋关节的感觉神经支配主要来自股神经、闭孔神经和副闭孔神经，结构复杂。股神经阻滞是一种成熟的技术，能为髋关节手术提供有效镇痛；然而，由于涉及运动纤维，它可能导致股四头肌无力，可能延迟早期活动。髋关节囊周围神经群（PENG）阻滞于2018年首次被描述，它选择性靶向股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节分支，同时很大程度上保留运动功能。新兴证据表明，PENG阻滞可提供有效镇痛，且对股四头肌力量影响最小。

尽管有这些发现，将PENG阻滞与股神经阻滞联合应用的额外镇痛效益仍不明确。本研究旨在评估，在老年患者接受脊髓麻醉下髋关节手术时，在标准股神经阻滞基础上添加PENG阻滞是否能改善围手术期镇痛效果。

这项前瞻性、单中心、随机对照试验将在安卡拉比尔肯特市医院进行。共纳入68名年龄65岁及以上、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为I-III级、计划在脊髓麻醉下接受髋关节手术的患者，所有患者均需签署书面知情同意书。患者将被随机分为两组：第1组接受术前股神经阻滞，第2组接受术前PENG阻滞联合股神经阻滞。

所有神经阻滞将在手术前约30分钟，在指定的阻滞区域，在标准监测（包括心电图、无创血压测量和脉搏血氧饱和度监测）下进行。将通过鼻导管以2升/分钟的速度给予辅助吸氧。PENG阻滞将在超声引导下使用80毫米阻滞针进行，将20毫升0.25%布比卡因分次注射到髂前下棘和耻骨隆起之间的腰大肌腱下方。股神经阻滞将在超声引导下使用50毫米阻滞针进行，将20毫升0.25%布比卡因分次注射到股神经周围。

将记录感觉阻滞的起效时间。疼痛强度将在阻滞前和阻滞后30分钟，使用视觉模拟评分（VAS）在静息状态和抬腿15°时进行评估。同时，将记录血流动力学参数，包括心率、血氧饱和度以及收缩压、舒张压和平均动脉压。

阻滞评估后，患者将被转移到手术室，并置于侧卧位（手术侧朝下）进行脊髓麻醉。在体位摆放期间将重新评估VAS评分。如果在体位摆放期间观察到VAS评分达到4分或更高，将静脉给予芬太尼（剂量为1微克/千克）作为补救镇痛。脊髓麻醉将在侧卧位下使用10毫克（2毫升）高比重布比卡因进行。鞘内注射后，患者将保持侧卧位五分钟，然后摆好手术体位。

将记录脊髓麻醉操作的持续时间，包括患者体位摆放、皮肤消毒、无菌铺巾、鞘内注射和拔针。此方法旨在评估所应用的外周神经阻滞对患者舒适度和脊髓麻醉体位摆放便利性的影响。

术中，将持续监测所有患者的心率、血氧饱和度、心电图和无创（或临床指征需要时的有创）动脉血压。术后，患者将在麻醉后监护室随访24小时。

术后疼痛将在0、2、8、16和24小时使用VAS进行评估。将记录首次请求镇痛的时间、最初24小时内的总阿片类药物消耗量以及血流动力学参数。所有患者的术后镇痛将标准化：静脉注射对乙酰氨基酚1克，每6小时一次（每日最大剂量4克，老年患者或肝功能不全患者为每日3克）。如果给予对乙酰氨基酚后VAS仍超过4分，将静脉给予曲马多50毫克作为补救镇痛，每日最大剂量为300毫克。将密切监测患者是否出现阿片类药物相关不良反应，包括镇静、恶心、呕吐和心肺并发症。

本研究的主要结局是比较单纯股神经阻滞与PENG阻滞联合股神经阻滞的术后镇痛效果，通过最初24小时内的VAS评分和阿片类药物消耗量进行评估。次要结局包括术中和术后血流动力学稳定性、感觉阻滞起效时间、脊髓麻醉操作的便利性和持续时间、患者体位摆放期间的舒适度以及首次术后镇痛需求的时间。

本研究结果预计将为老年髋关节手术患者围手术期疼痛管理的最佳区域麻醉策略提供有价值的证据，并有助于改进镇痛方案，减少阿片类药物暴露。