Az ágyéki idegblokád és a kombinált PENG plusz ágyéki idegblokád összehasonlítása geriátriai csípőműtétekben (PENG-FEM)

A csípőtörések az egyik leggyakoribb ortopédiai sürgősségi eseteket jelentik a geriátriai populációban, és jelentős fájdalommal, morbiditással és mortalitással járnak. A hatékony perioperatív analgézia elengedhetetlen ezen törékeny betegcsoportban, mivel az elégtelen fájdalomcsillapítás hozzájárulhat a mobilizáció késleltetéséhez, a kardiopulmonális szövődmények növekedéséhez, a delíriumhoz és a kórházi tartózkodás meghosszabbításához. A hagyományos opioid-alapú fájdalomcsillapító stratégiák gyakran társulnak mellékhatásokkal, mint hányinger, hányás, légzésdepresszió és kognitív károsodás, különösen időskorú betegeknél. Ezért a regionális anesztézia technikák egyre nagyobb jelentőségre tettek szert a csípőtörés sebészetében.

A csípőízület komplex érzékelő idegellátása elsősorban a femoralis, az obturator és a kiegészítő obturator idegekből származik. A femoralis idegblokk jól bevált technika, amely hatékony fájdalomcsillapítást biztosít a csípőműtétekhez; azonban motoros rostok érintettsége miatt quadriceps izomgyengeséggel járhat, ami potenciálisan késleltetheti a korai mobilizációt. A pericapsularis idegcsoport (PENG) blokkot, amelyet először 2018-ban írtak le, szelektíven célozza meg a femoralis, az obturator és a kiegészítő obturator idegek ízületi ágait, miközben nagyrészt megőrzi a motoros funkciót. A felbukkanó bizonyítékok azt sugallják, hogy a PENG blokk hatékony fájdalomcsillapítást nyújthat minimális hatással a quadriceps erősségére.

Ezen megállapítások ellenére továbbra sem világos a PENG blokk és a femoralis idegblokk kombinálásának további fájdalomcsillapító előnye. Ez a tanulmány annak értékelésére készült, hogy a PENG blokk hozzáadása egy szabványos femoralis idegblokkhoz javítja-e a perioperatív fájdalomcsillapító eredményeket gerincvelői érzéstelenítés alatt csípőműtéten áteső időskorú betegeknél.

Ezt a prospektív, egyközpontú, randomizált kontrollált vizsgálatot az Ankara Bilkent Városi Kórházban fogják végrehajtani. Összesen 68, 65 éves vagy idősebb, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fizikai állapot I–III besorolású és gerincvelői érzéstelenítés alatt csípőműtétre ütemezett beteget vesznek fel írásos tájékoztatott beleegyezés megszerzése után. A betegeket véletlenszerűen két csoportba osztják: az 1. csoport preoperatív femoralis idegblokkot kap, a 2. csoport pedig preoperatív PENG blokk és femoralis idegblokk kombinációját.

Minden idegblokkot körülbelül 30 perccel a műtét előtt hajtanak végre a kijelölt blokk területen szabványos monitorozás mellett, beleértve az elektrokardiográfiát, nem-invazív vérnyomásmérést és pulzoximetriát. Kiegészítő oxigént adnak orrcsövön keresztül 2 L/perc sebességgel. A PENG blokkot ultrahangvezérlés mellett hajtják végre egy 80 mm-es blokktűvel, 20 ml 0,25%-os bupivakaint injektálva fokozatosan a psoas ín alá az anterior inferior iliac spine és az iliopubic eminence között. A femoralis idegblokkot ultrahangvezérlés mellett hajtják végre egy 50 mm-es blokktűvel, 20 ml 0,25%-os bupivakaint adva fokozatosan a femoralis ideg körül.

Rögzítik az érző blokk kezdetének idejét. A fájdalom intenzitását a Vizualizált Analóg Skála (VAS) segítségével értékelik nyugalomban és 15°-os lábemelés közben a blokk elhelyezése előtt és a blokk beadása után 30 perccel. A hemodinamikai paramétereket, beleértve a szívfrekvenciát, oxigénszaturációt, szisztolés, diasztolés és átlagos artériás vérnyomást, ugyanazon időpontokban rögzítik.

A blokk értékelése után a betegeket átviszik a műtőbe és laterális dekubitus pozícióba helyezik a gerincvelői érzéstelenítéshez, a műtéti oldallal lefelé. A VAS pontszámokat újraértékelik a pozicionálás során. Ha a pozicionálás során 4 vagy annál nagyobb VAS pontszámot figyelnek meg, intravénás fentanilt adnak 1 µg/kg dózisban mentő fájdalomcsillapításként. A gerincvelői érzéstelenítést laterális dekubitus pozícióban hajtják végre 10 mg (2 ml) hiperbárikus bupivakain használatával. Az intrathekális injekció után a betegek öt percig maradnak laterális pozícióban, mielőtt a műtétre pozicionálnák őket.

Rögzítik a gerincvelői érzéstelenítési eljárás időtartamát, beleértve a beteg pozicionálását, bőrfertőtlenítést, steril lepedőzését, intrathekális injekciót és tű eltávolítását. Ez a megközelítés az alkalmazott perifériás idegblokkok hatásának értékelését célozza a beteg kényelmére és a gerincvelői érzéstelenítéshez való pozicionálás könnyűségére.

Intraoperatívan minden beteget folyamatosan monitoroznak szívfrekvencia, oxigénszaturáció, elektrokardiográfia és nem-invazív (vagy invazív, ha klinikailag indokolt) artériás vérnyomás szempontjából. Postoperatívan a betegeket 24 órán keresztül követik az anesztezia utáni ellátó egységben.

A posztoperatív fájdalmat VAS segítségével értékelik 0, 2, 8, 16 és 24 óránál. Rögzítik az első analgetikum igény idejét, a teljes opioid fogyasztást az első 24 órában és a hemodinamikai paramétereket. A posztoperatív fájdalomcsillapítást minden betegnél szabványosítják: intravénás paracetamol 1 g 6 óránként (maximum 4 g/nap, vagy 3 g/nap időskorú betegeknél vagy májkárosodással rendelkezőknél). Ha a VAS 4-et meghaladja a paracetamol beadása ellenére, intravénás tramadolt adnak 50 mg-ban mentő fájdalomcsillapításként, maximum napi 300 mg dózisban. A betegeket szorosan monitorozzák az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások, köztük szedáció, hányinger, hányás és kardiorespiratorikus szövődmények szempontjából.

A tanulmány elsődleges kimenetele a posztoperatív fájdalomcsillapító hatékonyság összehasonlítása a femoralis idegblokk önmagában és a kombinált PENG plus femoralis idegblokk között, a VAS pontszámok és az opioid fogyasztás alapján az első 24 órában. Másodlagos kimenetelek közé tartozik az intraoperatív és posztoperatív hemodinamikai stabilitás, az érző blokk kezdetének ideje, a gerincvelői érzéstelenítés végrehajtásának könnyűsége és időtartama, a beteg kényelme a pozicionálás során és az első posztoperatív analgetikum igény ideje.

A tanulmány eredményei értékes bizonyítékot várnak nyújtani az optimális regionális anesztézia stratégia tekintetében a perioperatív fájdalomkezeléshez geriátriai csípősebészeti betegeknél, és hozzájárulhatnak a javított fájdalomcsillapító protokollokhoz csökkentett opioid expozícióval.