Jämförelse av Femoralisblockad och Kombinerad PENG Plus Femoralisblockad vid Geriatrisk Höftkirurgi (PENG-FEM)

Höftfrakturer är ett av de vanligaste ortopediska akutfallen inom den geriatriska befolkningen och är förknippade med betydande smärta, sjuklighet och dödlighet. Effektiv perioperativ analgetik är avgörande för denna sköra patientgrupp, eftersom otillräcklig smärtlindring kan bidra till försenad mobilisering, ökade kardiopulmonella komplikationer, delirium och förlängd vårdtid. Traditionella opioidbaserade analgetiska strategier är ofta förknippade med biverkningar som illamående, kräkningar, andningsdepression och kognitiv nedsättning, särskilt hos äldre patienter. Därför har regionala anestesitekniker fått ökad betydelse vid höftfrakturkirurgi.

Höftleden har en komplex sensorisk innervering som huvudsakligen härrör från nervus femoralis, nervus obturatorius och nervus obturatorius accessorius. Femoralisblockad är en väletablerad teknik som ger effektiv smärtlindring vid höftkirurgi; den kan dock vara förknippad med quadricepsmuskelsvaghet på grund av motorfiberinvolvering, vilket potentiellt fördröjer tidig mobilisering. Perikapsulär nervgruppblockad (PENG-blockad), som först beskrevs 2018, riktar sig selektivt mot de artikulära grenarna av nervus femoralis, nervus obturatorius och nervus obturatorius accessorius samtidigt som motorfunktionen i stor utsträckning bevaras. Ny forskning tyder på att PENG-blockad kan ge effektiv smärtlindring med minimal inverkan på quadricepsstyrkan.

Trots dessa resultat är det fortfarande oklart om det finns ytterligare smärtlindrande fördelar med att kombinera PENG-blockad med femoralisblockad. Denna studie är utformad för att utvärdera om tillägg av PENG-blockad till en standard femoralisblockad förbättrar perioperativa smärtlindrande utfall hos äldre patienter som genomgår höftkirurgi under spinalanestesi.

Denna prospektiva, encenter, randomiserade kontrollerade studie kommer att genomföras på Ankara Bilkent City Hospital. Totalt kommer 68 patienter i åldern 65 år eller äldre, klassificerade som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I–III, och planerade för höftkirurgi under spinalanestesi att inkluderas efter att skriftligt informerat samtycke erhållits. Patienterna kommer att slumpmässigt fördelas i två grupper: Grupp 1 kommer att få en preoperativ femoralisblockad, och Grupp 2 kommer att få en kombination av preoperativ PENG-blockad och femoralisblockad.

Alla nervblockader kommer att utföras ungefär 30 minuter före operation i det avsedda blockområdet under standardövervakning, inklusive elektrokardiografi, icke-invasiv blodtrycksmätning och pulsoximetri. Syrgastillskott kommer att administreras via naskanyl med 2 L/min. PENG-blockaden kommer att utföras under ultraljudsvägledning med en 80 mm blocknål, med 20 ml 0,25 % bupivakain som injiceras stegvis under psoassenen mellan spina iliaca anterior inferior och iliopubisk eminens. Femoralisblockaden kommer att utföras under ultraljudsvägledning med en 50 mm blocknål, med 20 ml 0,25 % bupivakain som administreras stegvis runt nervus femoralis.

Tiden till sensoriskt blockads början kommer att registreras. Smärtintensitet kommer att bedömas med hjälp av visuell analog skala (VAS) i vila och under 15° benslyftning före blockadplacering och 30 minuter efter blockadadministration. Hemodynamiska parametrar, inklusive hjärtfrekvens, syremättnad och systoliskt, diastoliskt och medelartärt blodtryck, kommer att registreras vid samma tidpunkter.

Efter blockadutvärdering kommer patienterna att överföras till operationssalen och positioneras i lateralt decubitusläge för spinalanestesi, med den kirurgiska sidan nedåt. VAS-poäng kommer att omvärderas under positionering. Om ett VAS-poäng på 4 eller högre observeras under positionering kommer intravenös fentanyl i en dos av 1 µg/kg att administreras som räddningsanalgetik. Spinalanestesi kommer att utföras i lateralt decubitusläge med 10 mg (2 ml) hyperbar bupivakain. Efter intratekal injektion kommer patienterna att förbli i lateralt läge i fem minuter innan de positioneras för kirurgi.

Varaktigheten för spinalanestesiproceduren kommer att registreras, inklusive patientpositionering, hudantiseptik, sterilt drapering, intratekal injektion och nålborttagning. Detta tillvägagångssätt är avsett att utvärdera effekten av de applicerade perifera nervblockaderna på patientkomfort och lätthet vid positionering för spinalanestesi.

Intraoperativt kommer alla patienter att kontinuerligt övervakas för hjärtfrekvens, syremättnad, elektrokardiografi och icke-invasivt (eller invasivt om kliniskt indikerat) artärt blodtryck. Postoperativt kommer patienterna att följas på postanestesivårdsavdelningen i 24 timmar.

Postoperativ smärta kommer att bedömas med VAS vid 0, 2, 8, 16 och 24 timmar. Tiden till första analgetikabegäran, total opioidkonsumtion inom de första 24 timmarna och hemodynamiska parametrar kommer att registreras. Postoperativ smärtlindring kommer att standardiseras för alla patienter: intravenöst paracetamol 1 g var 6:e timme (max 4 g/dag, eller 3 g/dag för äldre patienter eller patienter med leverskada). Om VAS överstiger 4 trots paracetamoladministration kommer intravenöst tramadol 50 mg att administreras som räddningsanalgetik, med en maximal daglig dos på 300 mg. Patienterna kommer att noggrant övervakas för opioidrelaterade biverkningar, inklusive sedation, illamående, kräkningar och kardiorespiratoriska komplikationer.

Studiens primära utfall är jämförelsen av postoperativ smärtlindrande effekt mellan enbart femoralisblockad och kombinerad PENG plus femoralisblockad, utvärderad med VAS-poäng och opioidkonsumtion under de första 24 timmarna. Sekundära utfall inkluderar intraoperativ och postoperativ hemodynamisk stabilitet, tid till sensoriskt blockads början, lätthet och varaktighet för spinalanestesigenomförande, patientkomfort under positionering och tid till första postoperativa analgetikabehov.

Resultaten av denna studie förväntas ge värdefulla bevis gällande den optimala regionala anestesistrategin för perioperativ smärtbehandling hos geriatriska höftkirurgipatienter och bidra till förbättrade analgetiska protokoll med minskat opioidexponering.