Comparación del Bloqueo del Nervio Femoral y el Bloqueo PENG Combinado más el Bloqueo del Nervio Femoral en Cirugía de Cadera Geriátrica (PENG-FEM)

Las fracturas de cadera representan una de las emergencias ortopédicas más comunes en la población geriátrica y están asociadas con dolor, morbilidad y mortalidad significativos. La analgesia perioperatoria efectiva es esencial en este grupo de pacientes frágiles, ya que un control inadecuado del dolor puede contribuir a una movilización tardía, un aumento de complicaciones cardiopulmonares, delirio y una estancia hospitalaria prolongada. Las estrategias analgésicas tradicionales basadas en opioides se asocian frecuentemente con efectos adversos como náuseas, vómitos, depresión respiratoria y deterioro cognitivo, particularmente en pacientes ancianos. Por lo tanto, las técnicas de anestesia regional han ganado una importancia creciente en la cirugía de fractura de cadera.

La articulación de la cadera tiene una inervación sensorial compleja derivada principalmente de los nervios femoral, obturador y obturador accesorio. El bloqueo del nervio femoral es una técnica bien establecida que proporciona analgesia efectiva para la cirugía de cadera; sin embargo, puede asociarse con debilidad del músculo cuádriceps debido a la implicación de fibras motoras, lo que potencialmente retrasa la movilización temprana. El bloqueo del grupo nervioso pericapsular (PENG), descrito por primera vez en 2018, se dirige selectivamente a las ramas articulares de los nervios femoral, obturador y obturador accesorio, preservando en gran medida la función motora. La evidencia emergente sugiere que el bloqueo PENG puede proporcionar analgesia efectiva con un impacto mínimo en la fuerza del cuádriceps.

A pesar de estos hallazgos, el beneficio analgésico adicional de combinar el bloqueo PENG con el bloqueo del nervio femoral sigue sin estar claro. Este estudio está diseñado para evaluar si la adición del bloqueo PENG a un bloqueo estándar del nervio femoral mejora los resultados analgésicos perioperatorios en pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera bajo anestesia espinal.

Este ensayo prospectivo, controlado y aleatorizado de un solo centro se llevará a cabo en el Ankara Bilkent City Hospital. Se inscribirá un total de 68 pacientes de 65 años o más, clasificados como estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), y programados para cirugía de cadera bajo anestesia espinal después de obtener el consentimiento informado por escrito. Los pacientes se asignarán aleatoriamente a dos grupos: el Grupo 1 recibirá un bloqueo preoperatorio del nervio femoral, y el Grupo 2 recibirá una combinación de bloqueo preoperatorio PENG y bloqueo del nervio femoral.

Todos los bloqueos nerviosos se realizarán aproximadamente 30 minutos antes de la cirugía en el área de bloqueo designada bajo monitorización estándar, incluida electrocardiografía, medición no invasiva de la presión arterial y pulsioximetría. Se administrará oxígeno suplementario a través de cánula nasal a 2 L/min. El bloqueo PENG se realizará bajo guía ecográfica utilizando una aguja de bloqueo de 80 mm, con 20 mL de bupivacaína al 0.25% inyectados de forma incremental debajo del tendón del psoas entre la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica. El bloqueo del nervio femoral se realizará bajo guía ecográfica utilizando una aguja de bloqueo de 50 mm, con 20 mL de bupivacaína al 0.25% administrados de forma incremental alrededor del nervio femoral.

Se registrará el tiempo de inicio del bloqueo sensorial. La intensidad del dolor se evaluará utilizando la Escala Visual Analógica (EVA) en reposo y durante la elevación de la pierna a 15° antes de la colocación del bloqueo y 30 minutos después de la administración del bloqueo. Los parámetros hemodinámicos, incluidos la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, y la presión arterial sistólica, diastólica y media, se registrarán en los mismos momentos.

Tras la evaluación del bloqueo, los pacientes serán trasladados al quirófano y colocados en posición decúbito lateral para la anestesia espinal, con el lado quirúrgico hacia abajo. Las puntuaciones EVA se reevaluarán durante el posicionamiento. Si se observa una puntuación EVA de 4 o mayor durante el posicionamiento, se administrará fentanilo intravenoso a una dosis de 1 µg/kg como analgesia de rescate. La anestesia espinal se realizará en posición decúbito lateral utilizando 10 mg (2 mL) de bupivacaína hiperbárica. Después de la inyección intratecal, los pacientes permanecerán en posición lateral durante cinco minutos antes de ser colocados para la cirugía.

Se registrará la duración del procedimiento de anestesia espinal, incluido el posicionamiento del paciente, la antisepsia de la piel, el paño estéril, la inyección intratecal y la extracción de la aguja. Este enfoque pretende evaluar el efecto de los bloqueos nerviosos periféricos aplicados en la comodidad del paciente y la facilidad de posicionamiento para la anestesia espinal.

Intraoperatoriamente, todos los pacientes serán monitorizados continuamente para la frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, electrocardiografía y presión arterial no invasiva (o invasiva si está clínicamente indicado). Postoperatoriamente, los pacientes serán seguidos en la unidad de cuidados postanestésicos durante 24 horas.

El dolor postoperatorio se evaluará utilizando EVA a las 0, 2, 8, 16 y 24 horas. Se registrarán el tiempo hasta la primera solicitud de analgésico, el consumo total de opioides en las primeras 24 horas y los parámetros hemodinámicos. La analgesia postoperatoria será estandarizada para todos los pacientes: paracetamol intravenoso 1 g cada 6 horas (máximo 4 g/día, o 3 g/día en pacientes ancianos o aquellos con insuficiencia hepática). Si la EVA excede 4 a pesar de la administración de paracetamol, se administrará tramadol intravenoso 50 mg como analgesia de rescate, con una dosis diaria máxima de 300 mg. Los pacientes serán monitorizados de cerca para detectar efectos adversos relacionados con opioides, incluidos sedación, náuseas, vómitos y complicaciones cardiorrespiratorias.

El resultado principal del estudio es la comparación de la eficacia analgésica postoperatoria entre el bloqueo del nervio femoral solo y el bloqueo combinado PENG más femoral, evaluado por las puntuaciones EVA y el consumo de opioides durante las primeras 24 horas. Los resultados secundarios incluyen estabilidad hemodinámica intraoperatoria y postoperatoria, tiempo de inicio del bloqueo sensorial, facilidad y duración del rendimiento de la anestesia espinal, comodidad del paciente durante el posicionamiento y tiempo hasta el primer requerimiento analgésico postoperatorio.

Se espera que los resultados de este estudio proporcionen evidencia valiosa sobre la estrategia óptima de anestesia regional para el manejo del dolor perioperatorio en pacientes geriátricos de cirugía de cadera y contribuyan a protocolos analgésicos mejorados con una exposición reducida a opioides.