Sammenligning av femoralisblokk og kombinert PENG pluss femoralisblokk ved hoftekirurgi hos eldre (PENG-FEM)

Hoftebrudd representerer en av de vanligste ortopediske nødstilfellene i den geriatriske befolkningen og er forbundet med betydelig smerte, sykdom og dødelighet. Effektiv perioperativ analgesi er avgjørende i denne skjøre pasientgruppen, da utilstrekkelig smertelindring kan bidra til forsinket mobilisering, økte kardiopulmonale komplikasjoner, delirium og forlenget sykehusopphold. Tradisjonelle opiatbaserte analgesistrategier er ofte forbundet med bivirkninger som kvalme, oppkast, respirasjonsdepresjon og kognitiv svikt, spesielt hos eldre pasienter. Derfor har regionalanestesiteknikker fått økende betydning i hoftekirurgi.

Hofteleddet har en kompleks sensorisk innervering som primært stammer fra nervus femoralis, nervus obturatorius og nervus obturatorius accessorius. Nervus femoralis-blokken er en veletablert teknikk som gir effektiv analgesi for hoftekirurgi; den kan imidlertid være forbundet med quadricepsmuskelsvakhet på grunn av involvering av motorfibre, noe som potensielt forsinker tidlig mobilisering. Perikapsulær nervegruppe (PENG)-blokken, først beskrevet i 2018, retter seg selektivt mot de artikulære grenene av nervus femoralis, nervus obturatorius og nervus obturatorius accessorius samtidig som den i stor grad bevarer motorfunksjon. Nyere forskning tyder på at PENG-blokken kan gi effektiv analgesi med minimal innvirkning på quadricepsstyrke.

Til tross for disse funnene er den ekstra analgesifordelen av å kombinere PENG-blokken med nervus femoralis-blokken fortsatt uklar. Denne studien er utformet for å vurdere om tillegget av PENG-blokken til en standard nervus femoralis-blokk forbedrer perioperative analgesiresultater hos eldre pasienter som gjennomgår hoftekirurgi under spinalanestesi.

Denne prospektive, enkelt-senter, randomiserte kontrollerte studien vil bli utført ved Ankara Bilkent City Hospital. Totalt 68 pasienter i alderen 65 år eller eldre, klassifisert som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, og planlagt for hoftekirurgi under spinalanestesi vil bli inkludert etter å ha fått skriftlig samtykke. Pasientene vil bli tilfeldig tildelt to grupper: Gruppe 1 vil motta en preoperativ nervus femoralis-blokk, og Gruppe 2 vil motta en kombinasjon av preoperativ PENG-blokk og nervus femoralis-blokk.

Alle nerveblokker vil bli utført omtrent 30 minutter før operasjon i det angitte blokkområdet under standard overvåkning, inkludert elektrokardiografi, ikke-invasiv blodtrykksmåling og pulsoksimetri. Supplerende oksygen vil bli administrert via nasekanyle med 2 L/min. PENG-blokken vil bli utført under ultralydveiledning ved bruk av en 80 mm blokknål, med 20 mL 0,25 % bupivakain injisert trinnvis under psoassenen mellom spina iliaca anterior inferior og iliopubic eminence. Nervus femoralis-blokken vil bli utført under ultralydveiledning ved bruk av en 50 mm blokknål, med 20 mL 0,25 % bupivakain administrert trinnvis rundt nervus femoralis.

Tiden til sensoblokkenes start vil bli registrert. Smerteintensitet vil bli vurdert ved bruk av Visuell Analog Skala (VAS) i hvile og under 15° beinløftning før blokkplassering og 30 minutter etter blokkadministrering. Hemodynamiske parametere, inkludert hjertefrekvens, oksygenmetning og systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk, vil bli registrert på samme tidspunkt.

Etter blokkvurdering vil pasientene bli overført til operasjonssalen og plassert i lateral dekubitusstilling for spinalanestesi, med den kirurgiske siden nedover. VAS-skårer vil bli revurdert under posisjonering. Hvis en VAS-skåre på 4 eller høyere observeres under posisjonering, vil intravenøs fentanyl i en dose på 1 µg/kg bli administrert som redningsanalgesi. Spinalanestesi vil bli utført i lateral dekubitusstilling ved bruk av 10 mg (2 mL) hyperbar bupivakain. Etter intratekal injeksjon vil pasientene forbli i lateral stilling i fem minutter før de blir posisjonert for operasjon.

Varigheten av spinalanestesiprosedyren vil bli registrert, inkludert pasientposisjonering, hudantiseptikk, steril drapering, intratekal injeksjon og nålfjernelse. Denne tilnærmingen er ment å evaluere effekten av de anvendte perifere nerveblokkene på pasientkomfort og enkelthet ved posisjonering for spinalanestesi.

Intraoperativt vil alle pasienter kontinuerlig overvåkes for hjertefrekvens, oksygenmetning, elektrokardiografi og ikke-invasivt (eller invasivt hvis klinisk indikert) arterielt blodtrykk. Postoperativt vil pasientene bli fulgt opp på postanestesiovervåkningsavdelingen i 24 timer.

Postoperativ smerte vil bli vurdert ved bruk av VAS klokken 0, 2, 8, 16 og 24. Tiden til første analgesiforespørsel, totalt opioidforbruk innen de første 24 timene og hemodynamiske parametere vil bli registrert. Postoperativ analgesi vil bli standardisert for alle pasienter: intravenøs paracetamol 1 g hver 6. time (maksimalt 4 g/dag, eller 3 g/dag hos eldre pasienter eller de med leversvikt). Hvis VAS overstiger 4 til tross for paracetamoladministrering, vil intravenøs tramadol 50 mg bli administrert som redningsanalgesi, med en maksimal daglig dose på 300 mg. Pasientene vil bli nøye overvåket for opioidrelaterte bivirkninger, inkludert sedasjon, kvalme, oppkast og kardiorespiratoriske komplikasjoner.

Studiens primære utfall er sammenligningen av postoperativ analgesiefektivitet mellom nervus femoralis-blokken alene og den kombinerte PENG pluss nervus femoralis-blokken, som vurdert ved VAS-skårer og opioidforbruk i løpet av de første 24 timene. Sekundære utfall inkluderer intraoperativ og postoperativ hemodynamisk stabilitet, tid til sensoblokkstart, enkelthet og varighet av spinalanestesiutførelse, pasientkomfort under posisjonering og tid til første postoperativ analgesibehov.

Resultatene fra denne studien forventes å gi verdifullt bevis om den optimale regionalanestesistrategien for perioperativ smertestyring hos geriatriske hoftekirurgipasienter og å bidra til forbedrede analgesiprotokoller med redusert opioideksponering.