Vergleich von Femoralisblock und kombiniertem PENG plus Femoralisblock in der geriatrischen Hüftchirurgie (PENG-FEM)

Hüftfrakturen stellen einen der häufigsten orthopädischen Notfälle in der geriatrischen Bevölkerung dar und sind mit erheblichen Schmerzen, Morbidität und Mortalität verbunden. Eine wirksame perioperative Analgesie ist in dieser fragilen Patientengruppe unerlässlich, da eine unzureichende Schmerzkontrolle zu verzögerter Mobilisierung, erhöhten kardiopulmonalen Komplikationen, Delir und verlängerter Krankenhausaufenthaltsdauer beitragen kann. Traditionelle opioidbasierte Analgesiestrategien sind häufig mit Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression und kognitiver Beeinträchtigung verbunden, insbesondere bei älteren Patienten. Daher haben Regionalanästhesietechniken in der Hüftfraktur-Chirurgie zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Das Hüftgelenk verfügt über eine komplexe sensorische Innervation, die hauptsächlich vom N. femoralis, N. obturatorius und N. obturatorius accessorius stammt. Der Femoralisblock ist eine etablierte Technik, die eine wirksame Analgesie für Hüftoperationen bietet; er kann jedoch mit einer Schwäche des Quadrizepsmuskels aufgrund der Beteiligung motorischer Fasern verbunden sein, was die frühe Mobilisierung möglicherweise verzögert. Der Perikapsuläre-Nerven-Gruppen-Block (PENG-Block), der erstmals 2018 beschrieben wurde, zielt selektiv auf die artikulären Äste des N. femoralis, N. obturatorius und N. obturatorius accessorius ab, wobei die Motorfunktion weitgehend erhalten bleibt. Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass der PENG-Block eine wirksame Analgesie mit minimaler Auswirkung auf die Quadrizepskraft bieten kann.

Trotz dieser Erkenntnisse bleibt der zusätzliche analgetische Nutzen der Kombination des PENG-Blocks mit dem Femoralisblock unklar. Diese Studie soll evaluieren, ob die Hinzufügung des PENG-Blocks zu einem standardmäßigen Femoralisblock die perioperativen analgetischen Ergebnisse bei älteren Patienten, die sich einer Hüftoperation unter Spinalanästhesie unterziehen, verbessert.

Diese prospektive, monozentrische, randomisierte kontrollierte Studie wird im Ankara Bilkent City Hospital durchgeführt. Insgesamt 68 Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter, die nach dem physischen Status der American Society of Anesthesiologists (ASA) als I-III eingestuft sind und für eine Hüftoperation unter Spinalanästhesie geplant sind, werden nach schriftlicher Einwilligungserklärung eingeschlossen. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 erhält einen präoperativen Femoralisblock, und Gruppe 2 erhält eine Kombination aus präoperativem PENG-Block und Femoralisblock.

Alle Nervenblockaden werden etwa 30 Minuten vor der Operation im dafür vorgesehenen Blockbereich unter Standardüberwachung durchgeführt, einschließlich Elektrokardiographie, nicht-invasiver Blutdruckmessung und Pulsoximetrie. Sauerstoff wird über eine Nasenkanüle mit 2 L/min verabreicht. Der PENG-Block wird unter Ultraschallführung mit einer 80-mm-Blocknadel durchgeführt, wobei 20 ml 0,25%iges Bupivacain schrittweise unter der Psoassehne zwischen der Spina iliaca anterior inferior und der Eminentia iliopubica injiziert werden. Der Femoralisblock wird unter Ultraschallführung mit einer 50-mm-Blocknadel durchgeführt, wobei 20 ml 0,25%iges Bupivacain schrittweise um den N. femoralis herum verabreicht werden.

Die Zeit bis zum Einsetzen des sensorischen Blocks wird aufgezeichnet. Die Schmerzintensität wird anhand der Visuellen Analogskala (VAS) in Ruhe und während einer 15°-Beinanhebung vor der Blockplatzierung und 30 Minuten nach der Blockverabreichung bewertet. Hämodynamische Parameter, einschließlich Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung sowie systolischer, diastolischer und mittlerer arterieller Blutdruck, werden zu denselben Zeitpunkten aufgezeichnet.

Nach der Blockbewertung werden die Patienten in den Operationssaal verlegt und für die Spinalanästhesie in Seitenlage positioniert, wobei die Operationsseite unten liegt. Die VAS-Werte werden während der Positionierung erneut bewertet. Wenn während der Positionierung ein VAS-Wert von 4 oder höher beobachtet wird, wird intravenöses Fentanyl in einer Dosis von 1 µg/kg als Rescue-Analgesie verabreicht. Die Spinalanästhesie wird in Seitenlage mit 10 mg (2 ml) hyperbarem Bupivacain durchgeführt. Nach der intrathekalen Injektion verbleiben die Patienten fünf Minuten in Seitenlage, bevor sie für die Operation positioniert werden.

Die Dauer des Spinalanästhesie-Verfahrens wird aufgezeichnet, einschließlich Patientenpositionierung, Hautantiseptik, steriler Abdeckung, intrathekaler Injektion und Nadelenfernung. Dieser Ansatz soll die Wirkung der angewandten peripheren Nervenblockaden auf den Patientenkomfort und die Leichtigkeit der Positionierung für die Spinalanästhesie evaluieren.

Intraoperativ werden alle Patienten kontinuierlich auf Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Elektrokardiographie und nicht-invasiven (oder invasiven, falls klinisch indiziert) arteriellen Blutdruck überwacht. Postoperativ werden die Patienten 24 Stunden lang in der Aufwachstation überwacht.

Der postoperative Schmerz wird anhand der VAS zu 0, 2, 8, 16 und 24 Stunden bewertet. Die Zeit bis zur ersten Analgetika-Anforderung, der gesamte Opioidverbrauch innerhalb der ersten 24 Stunden und die hämodynamischen Parameter werden aufgezeichnet. Die postoperative Analgesie wird für alle Patienten standardisiert: intravenöses Paracetamol 1 g alle 6 Stunden (maximal 4 g/Tag oder 3 g/Tag bei älteren Patienten oder Patienten mit Leberfunktionsstörung). Wenn die VAS trotz Paracetamol-Gabe 4 überschreitet, wird intravenöses Tramadol 50 mg als Rescue-Analgesie verabreicht, mit einer maximalen Tagesdosis von 300 mg. Die Patienten werden engmaschig auf opioidbedingte Nebenwirkungen überwacht, einschließlich Sedierung, Übelkeit, Erbrechen und kardiorespiratorischen Komplikationen.

Das primäre Ergebnis der Studie ist der Vergleich der postoperativen analgetischen Wirksamkeit zwischen dem alleinigen Femoralisblock und der kombinierten PENG-plus-Femoralisblock-Technik, bewertet anhand der VAS-Werte und des Opioidverbrauchs während der ersten 24 Stunden. Sekundäre Ergebnisse umfassen intraoperative und postoperative hämodynamische Stabilität, Zeit bis zum Einsetzen des sensorischen Blocks, Leichtigkeit und Dauer der Spinalanästhesie-Durchführung, Patientenkomfort während der Positionierung und Zeit bis zur ersten postoperativen Analgetika-Anforderung.

Die Ergebnisse dieser Studie sollen wertvolle Evidenz bezüglich der optimalen Regionalanästhesie-Strategie für das perioperative Schmerzmanagement bei geriatrischen Hüftchirurgie-Patienten liefern und zu verbesserten Analgesieprotokollen mit reduzierter Opioid-Exposition beitragen.