Vergelijking van Femorale Zenuwblokkade en Gecombineerde PENG Plus Femorale Zenuwblokkade bij Heupchirurgie bij Ouderen (PENG-FEM)

Hipfracturen vertegenwoordigen één van de meest voorkomende orthopedische spoedgevallen in de geriatrische populatie en worden geassocieerd met aanzienlijke pijn, morbiditeit en mortaliteit. Effectieve perioperatieve analgesie is essentieel in deze kwetsbare patiëntengroep, aangezien onvoldoende pijncontrole kan bijdragen aan vertraagde mobilisatie, verhoogde cardiopulmonale complicaties, delirium en verlengd ziekenhuisverblijf. Traditionele opioïde-gebaseerde analgetische strategieën gaan vaak gepaard met bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, respiratoire depressie en cognitieve stoornissen, met name bij oudere patiënten. Daarom hebben regionale anesthesietechnieken steeds meer belang gekregen bij heupfractuurchirurgie.

Het heupgewricht heeft een complexe sensorische innervatie die voornamelijk afkomstig is van de nervus femoralis, nervus obturatorius en nervus obturatorius accessorius. De femorale zenuwblokkade is een gevestigde techniek die effectieve analgesie biedt voor heupchirurgie; echter, het kan geassocieerd worden met quadriceps-spierzwakte door betrokkenheid van motorische vezels, wat mogelijk vroege mobilisatie vertraagt. De pericapsulaire zenuwgroep (PENG) blokkade, voor het eerst beschreven in 2018, richt zich selectief op de articulaire takken van de nervus femoralis, nervus obturatorius en nervus obturatorius accessorius terwijl motorische functie grotendeels behouden blijft. Opkomend bewijs suggereert dat de PENG-blokkade effectieve analgesie kan bieden met minimale impact op quadricepskracht.

Ondanks deze bevindingen blijft het aanvullende analgetische voordeel van het combineren van de PENG-blokkade met de femorale zenuwblokkade onduidelijk. Deze studie is ontworpen om te evalueren of de toevoeging van de PENG-blokkade aan een standaard femorale zenuwblokkade de perioperatieve analgetische uitkomsten verbetert bij oudere patiënten die heupchirurgie ondergaan onder spinale anesthesie.

Deze prospectieve, single-center, gerandomiseerde gecontroleerde studie zal worden uitgevoerd in Ankara Bilkent City Hospital. In totaal zullen 68 patiënten van 65 jaar of ouder, geclassificeerd als American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I-III, en gepland voor heupchirurgie onder spinale anesthesie worden ingeschreven na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming. Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan twee groepen: Groep 1 zal een preoperatieve femorale zenuwblokkade ontvangen, en Groep 2 zal een combinatie van preoperatieve PENG-blokkade en femorale zenuwblokkade ontvangen.

Alle zenuwblokkades zullen ongeveer 30 minuten voor de operatie worden uitgevoerd in het aangewezen blokgebied onder standaardmonitoring, inclusief elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddrukmeting en pulsoximetrie. Aanvullende zuurstof zal worden toegediend via neuscanule met 2 L/min. De PENG-blokkade zal worden uitgevoerd onder echogeleiding met een 80-mm bloknaald, waarbij 20 mL 0,25% bupivacaine incrementeel wordt geïnjecteerd onder de pees van de musculus psoas tussen de spina iliaca anterior inferior en de eminentia iliopubica. De femorale zenuwblokkade zal worden uitgevoerd onder echogeleiding met een 50-mm bloknaald, waarbij 20 mL 0,25% bupivacaine incrementeel rond de nervus femoralis wordt toegediend.

De tijd tot het optreden van sensorische blokkade zal worden geregistreerd. Pijnintensiteit zal worden beoordeeld met behulp van de Visueel Analoge Schaal (VAS) in rust en tijdens 15° beenheffing vóór plaatsing van de blokkade en 30 minuten na toediening van de blokkade. Hemodynamische parameters, inclusief hartfrequentie, zuurstofsaturatie en systolische, diastolische en gemiddelde arteriële bloeddruk, zullen op dezelfde tijdstippen worden geregistreerd.

Na blokbeoordeling zullen patiënten worden overgebracht naar de operatiekamer en gepositioneerd in laterale decubituspositie voor spinale anesthesie, met de operatiezijde naar beneden. VAS-scores zullen opnieuw worden beoordeeld tijdens positionering. Als een VAS-score van 4 of hoger wordt waargenomen tijdens positionering, zal intraveneus fentanyl in een dosis van 1 µg/kg worden toegediend als reddingsanalgesie. Spinale anesthesie zal worden uitgevoerd in laterale decubituspositie met 10 mg (2 mL) hyperbare bupivacaine. Na intrathecale injectie zullen patiënten vijf minuten in laterale positie blijven voordat ze worden gepositioneerd voor chirurgie.

De duur van de spinale anesthesieprocedure zal worden geregistreerd, inclusief patiëntpositionering, huidantisepsis, steriele afdekking, intrathecale injectie en naaldverwijdering. Deze aanpak is bedoeld om het effect van de toegepaste perifere zenuwblokkades op patiëntcomfort en gemak van positionering voor spinale anesthesie te evalueren.

Intraoperatief zullen alle patiënten continu worden gemonitord voor hartfrequentie, zuurstofsaturatie, elektrocardiografie en niet-invasieve (of invasieve indien klinisch geïndiceerd) arteriële bloeddruk. Postoperatief zullen patiënten gedurende 24 uur worden gevolgd op de post-anesthesie zorgafdeling.

Postoperatieve pijn zal worden beoordeeld met behulp van VAS op 0, 2, 8, 16 en 24 uur. De tijd tot de eerste analgetische aanvraag, totale opioïdeconsumptie binnen de eerste 24 uur en hemodynamische parameters zullen worden geregistreerd. Postoperatieve analgesie zal worden gestandaardiseerd voor alle patiënten: intraveneus paracetamol 1 g elke 6 uur (maximaal 4 g/dag, of 3 g/dag bij oudere patiënten of patiënten met leverfunctiestoornis). Als VAS 4 overschrijdt ondanks paracetamoltoediening, zal intraveneus tramadol 50 mg worden toegediend als reddingsanalgesie, met een maximale dagelijkse dosis van 300 mg. Patiënten zullen nauwlettend worden gecontroleerd op opioïde-gerelateerde bijwerkingen, inclusief sedatie, misselijkheid, braken en cardiorespiratoire complicaties.

De primaire uitkomst van de studie is de vergelijking van postoperatieve analgetische werkzaamheid tussen de femorale zenuwblokkade alleen en de gecombineerde PENG plus femorale zenuwblokkade, zoals beoordeeld door VAS-scores en opioïdeconsumptie gedurende de eerste 24 uur. Secundaire uitkomsten omvatten intra- en postoperatieve hemodynamische stabiliteit, tijd tot sensorische blokonset, gemak en duur van spinale anesthesie-uitvoering, patiëntcomfort tijdens positionering en tijd tot eerste postoperatieve analgetische behoefte.

De resultaten van deze studie worden verwacht waardevol bewijs te leveren met betrekking tot de optimale regionale anesthesiestrategie voor perioperatieve pijnbehandeling bij geriatrische heupchirurgiepatiënten en bij te dragen aan verbeterde analgetische protocollen met verminderde opioïdeblootstelling.