Porovnání blokády femorálního nervu a kombinované PENG plus blokády femorálního nervu u geriatrické operace kyčle (PENG-FEM)

Zlomeniny kyčle představují jednu z nejčastějších ortopedických urgentních stavů u geriatrické populace a jsou spojeny s významnou bolestí, morbiditou a mortalitou. Efektivní perioperační analgezie je u této křehké skupiny pacientů zásadní, protože nedostatečná kontrola bolesti může přispět k opožděné mobilizaci, zvýšeným kardiopulmonálním komplikacím, deliriu a prodlouženému pobytu v nemocnici. Tradiční analgetické strategie založené na opioidech jsou často spojeny s nežádoucími účinky, jako je nauzea, zvracení, respirační deprese a kognitivní poruchy, zejména u starších pacientů. Proto regionální anestetické techniky získaly v chirurgii zlomenin kyčle stále větší význam.

Kyčelní kloub má komplexní senzorickou inervaci, která pochází především z nervu femorálního, obturatorního a doplňkového obturatorního nervu. Blokáda femorálního nervu je dobře zavedená technika, která poskytuje účinnou analgezii pro operaci kyčle; nicméně může být spojena se slabostí čtyřhlavého svalu kvůli zapojení motorických vláken, což potenciálně oddaluje časnou mobilizaci. Blokáda pericapsulární nervové skupiny (PENG), poprvé popsaná v roce 2018, selektivně cílí na kloubní větve femorálního, obturatorního a doplňkového obturatorního nervu, přičemž z velké části zachovává motorickou funkci. Nedávné důkazy naznačují, že blokáda PENG může poskytnout účinnou analgezii s minimálním dopadem na sílu čtyřhlavého svalu.

Navzdory těmto zjištěním zůstává dodatečný analgetický přínos kombinace blokády PENG s blokádou femorálního nervu nejasný. Tato studie je navržena tak, aby vyhodnotila, zda přidání blokády PENG ke standardní blokádě femorálního nervu zlepšuje perioperační analgetické výsledky u starších pacientů podstupujících operaci kyčle pod spinální anestezií.

Tato prospektivní, jednocentrová, randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena v Ankarské městské nemocnici Bilkent. Celkem 68 pacientů ve věku 65 let a starších, klasifikovaných podle fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (ASA) I-III a plánovaných na operaci kyčle pod spinální anestezií, bude zařazeno po získání písemného informovaného souhlasu. Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin: Skupina 1 obdrží preoperační blokádu femorálního nervu a Skupina 2 obdrží kombinaci preoperační blokády PENG a blokády femorálního nervu.

Všechny nervové blokády budou provedeny přibližně 30 minut před operací ve vyhrazené blokovací oblasti pod standardním monitorováním, včetně elektrokardiografie, neinvazivního měření krevního tlaku a pulzní oxymetrie. Doplňkový kyslík bude podáván nosní kanylou rychlostí 2 l/min. Blokáda PENG bude provedena pod ultrazvukovou kontrolou pomocí 80mm blokovací jehly, s 20 ml 0,25% bupivakainu aplikovaného postupně pod šlachu m. psoas mezi přední dolní kyčelní trn a kyčelní stydký výběžek. Blokáda femorálního nervu bude provedena pod ultrazvukovou kontrolou pomocí 50mm blokovací jehly, s 20 ml 0,25% bupivakainu aplikovaného postupně kolem femorálního nervu.

Bude zaznamenán čas nástupu senzorické blokády. Intenzita bolesti bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) v klidu a při elevaci nohy o 15° před provedením blokády a 30 minut po podání blokády. Hemodynamické parametry, včetně srdeční frekvence, saturace kyslíkem a systolického, diastolického a středního arteriálního tlaku, budou zaznamenány ve stejných časových bodech.

Po hodnocení blokády budou pacienti převezeni na operační sál a umístěni do laterálního decubitu pro spinální anestezii, s operační stranou dolů. Skóre VAS bude znovu hodnoceno během polohování. Pokud bude během polohování pozorováno skóre VAS 4 nebo vyšší, bude jako záchranná analgezie podán intravenózní fentanyl v dávce 1 µg/kg. Spinální anestezie bude provedena v laterálním decubitu pomocí 10 mg (2 ml) hyperbarického bupivakainu. Po intratekální injekci zůstanou paciti v laterální poloze po dobu pěti minut před polohováním pro operaci.

Bude zaznamenáno trvání procedury spinální anestezie, včetně polohování pacienta, antiseptické přípravy kůže, sterilního pokrytí, intratekální injekce a odstranění jehly. Tento přístup má za cíl vyhodnotit vliv aplikovaných periferních nervových blokád na komfort pacienta a snadnost polohování pro spinální anestezii.

Během operace budou všichni pacienti kontinuálně monitorováni na srdeční frekvenci, saturaci kyslíkem, elektrokardiografii a neinvazivní (nebo invazivní, pokud je klinicky indikováno) měření arteriálního tlaku. Po operaci budou pacienti sledováni na jednotce pooperační péče po dobu 24 hodin.

Pooperační bolest bude hodnocena pomocí VAS v 0, 2, 8, 16 a 24 hodinách. Bude zaznamenán čas do první žádosti o analgetikum, celková spotřeba opioidů během prvních 24 hodin a hemodynamické parametry. Pooperační analgezie bude standardizována pro všechny pacienty: intravenózní paracetamol 1 g každých 6 hodin (maximálně 4 g/den, nebo 3 g/den u starších pacientů nebo pacientů s jaterním poškozením). Pokud VAS přesáhne 4 i přes podání paracetamolu, bude jako záchranná analgezie podán intravenózní tramadol 50 mg, s maximální denní dávkou 300 mg. Pacienti budou pečlivě sledováni pro nežádoucí účinky související s opioidy, včetně sedace, nauzey, zvracení a kardiorespiračních komplikací.

Primárním výstupem studie je srovnání pooperační analgetické účinnosti mezi samotnou blokádou femorálního nervu a kombinovanou blokádou PENG plus femorálního nervu, hodnocené pomocí skóre VAS a spotřeby opioidů během prvních 24 hodin. Sekundárními výstupy zahrnují intraoperační a pooperační hemodynamickou stabilitu, čas nástupu senzorické blokády, snadnost a trvání provedení spinální anestezie, komfort pacienta během polohování a čas do první pooperační potřeby analgetika.

Výsledky této studie by měly poskytnout cenné důkazy týkající se optimální regionální anestetické strategie pro perioperační management bolesti u geriatrických pacientů podstupujících operaci kyčle a přispět ke zlepšeným analgetickým protokolům se sníženou expozicí opioidům.