Comparação do Bloqueio do Nervo Femoral e do Bloqueio PENG Combinado com o Nervo Femoral em Cirurgia de Quadril Geriátrica (PENG-FEM)

As fraturas da anca representam uma das emergências ortopédicas mais comuns na população geriátrica e estão associadas a dor significativa, morbilidade e mortalidade. Uma analgesia perioperatória eficaz é essencial neste grupo de doentes frágeis, uma vez que um controlo inadequado da dor pode contribuir para mobilização tardia, aumento de complicações cardiopulmonares, delírio e estadia hospitalar prolongada. As estratégias analgésicas tradicionais baseadas em opiáceos estão frequentemente associadas a efeitos adversos, como náuseas, vómitos, depressão respiratória e comprometimento cognitivo, especialmente em doentes idosos. Por conseguinte, as técnicas de anestesia regional têm ganhado importância crescente na cirurgia de fratura da anca.

A articulação da anca tem uma inervação sensorial complexa, derivada principalmente dos nervos femoral, obturador e obturador acessório. O bloqueio do nervo femoral é uma técnica bem estabelecida que proporciona analgesia eficaz para a cirurgia da anca; no entanto, pode estar associado a fraqueza muscular do quadríceps devido ao envolvimento das fibras motoras, podendo atrasar a mobilização precoce. O bloqueio do grupo nervoso pericapsular (PENG), descrito pela primeira vez em 2018, visa seletivamente os ramos articulares dos nervos femoral, obturador e obturador acessório, preservando em grande parte a função motora. Evidências emergentes sugerem que o bloqueio PENG pode proporcionar analgesia eficaz com impacto mínimo na força do quadríceps.

Apesar destes achados, o benefício analgésico adicional da combinação do bloqueio PENG com o bloqueio do nervo femoral permanece pouco claro. Este estudo foi concebido para avaliar se a adição do bloqueio PENG a um bloqueio padrão do nervo femoral melhora os resultados analgésicos perioperatórios em doentes idosos submetidos a cirurgia da anca sob anestesia espinhal.

Este ensaio clínico prospetivo, monocêntrico e randomizado será realizado no Ankara Bilkent City Hospital. Serão incluídos, após obtenção de consentimento informado por escrito, um total de 68 doentes com 65 anos ou mais, classificados como estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) I-III, e programados para cirurgia da anca sob anestesia espinhal. Os doentes serão aleatoriamente alocados em dois grupos: o Grupo 1 receberá um bloqueio pré-operatório do nervo femoral, e o Grupo 2 receberá uma combinação de bloqueio pré-operatório PENG e bloqueio do nervo femoral.

Todos os bloqueios nervosos serão realizados aproximadamente 30 minutos antes da cirurgia na área designada para bloqueio, sob monitorização padrão, incluindo eletrocardiografia, medição não invasiva da pressão arterial e oximetria de pulso. Oxigénio suplementar será administrado por cânula nasal a 2 L/min. O bloqueio PENG será realizado sob orientação ecográfica utilizando uma agulha de bloqueio de 80 mm, com 20 mL de bupivacaína a 0,25% injetados incrementalmente sob o tendão do psoas entre a espinha ilíaca ântero-inferior e a eminência iliopúbica. O bloqueio do nervo femoral será realizado sob orientação ecográfica utilizando uma agulha de bloqueio de 50 mm, com 20 mL de bupivacaína a 0,25% administrados incrementalmente em torno do nervo femoral.

O tempo de início do bloqueio sensorial será registado. A intensidade da dor será avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA) em repouso e durante elevação da perna a 15° antes da colocação do bloqueio e 30 minutos após a administração do bloqueio. Parâmetros hemodinâmicos, incluindo frequência cardíaca, saturação de oxigénio e pressão arterial sistólica, diastólica e média, serão registados nos mesmos momentos.

Após avaliação do bloqueio, os doentes serão transferidos para a sala de operações e posicionados em decúbito lateral para anestesia espinhal, com o lado cirúrgico para baixo. As pontuações da EVA serão reavaliadas durante o posicionamento. Se for observada uma pontuação EVA de 4 ou superior durante o posicionamento, fentanil intravenoso na dose de 1 µg/kg será administrado como analgesia de resgate. A anestesia espinhal será realizada em decúbito lateral utilizando 10 mg (2 mL) de bupivacaína hiperbárica. Após injeção intratecal, os doentes permanecerão na posição lateral durante cinco minutos antes de serem posicionados para a cirurgia.

A duração do procedimento de anestesia espinhal será registada, incluindo posicionamento do doente, antissepsia da pele, colocação de campos estéreis, injeção intratecal e remoção da agulha. Esta abordagem destina-se a avaliar o efeito dos bloqueios nervosos periféricos aplicados no conforto do doente e na facilidade de posicionamento para anestesia espinhal.

Intraoperatóriamente, todos os doentes serão monitorizados continuamente quanto à frequência cardíaca, saturação de oxigénio, eletrocardiografia e pressão arterial não invasiva (ou invasiva se clinicamente indicado). Pós-operatóriamente, os doentes serão seguidos na unidade de cuidados pós-anestésicos durante 24 horas.

A dor pós-operatória será avaliada utilizando a EVA às 0, 2, 8, 16 e 24 horas. O tempo até ao primeiro pedido de analgésico, o consumo total de opiáceos nas primeiras 24 horas e os parâmetros hemodinâmicos serão registados. A analgesia pós-operatória será padronizada para todos os doentes: paracetamol intravenoso 1 g a cada 6 horas (máximo 4 g/dia, ou 3 g/dia em doentes idosos ou com comprometimento hepático). Se a EVA exceder 4 apesar da administração de paracetamol, tramadol intravenoso 50 mg será administrado como analgesia de resgate, com uma dose diária máxima de 300 mg. Os doentes serão monitorizados de perto quanto a efeitos adversos relacionados com opiáceos, incluindo sedação, náuseas, vómitos e complicações cardiorrespiratórias.

O resultado primário do estudo é a comparação da eficácia analgésica pós-operatória entre o bloqueio do nervo femoral isolado e o bloqueio combinado PENG mais nervo femoral, conforme avaliado pelas pontuações EVA e consumo de opiáceos durante as primeiras 24 horas. Os resultados secundários incluem estabilidade hemodinâmica intraoperatória e pós-operatória, tempo de início do bloqueio sensorial, facilidade e duração da realização da anestesia espinhal, conforto do doente durante o posicionamento e tempo até à primeira necessidade de analgésico pós-operatório.

Os resultados deste estudo esperam fornecer evidências valiosas sobre a estratégia ótima de anestesia regional para o controlo da dor perioperatória em doentes geriátricos submetidos a cirurgia da anca e contribuir para protocolos analgésicos melhorados com menor exposição a opiáceos.