Porównanie blokady nerwu udowego i łączonej blokady PENG plus nerwu udowego w geriatrycznej chirurgii biodra (PENG-FEM)

Złamania szyjki kości udowej stanowią jedno z najczęstszych ortopedycznych stanów nagłych w populacji geriatrycznej i wiążą się z istotnym bólem, chorobowością oraz śmiertelnością.
Skuteczna analgezja okołooperacyjna jest kluczowa w tej wrażliwej grupie pacjentów, ponieważ niewystarczająca kontrola bólu może przyczyniać się do opóźnionej mobilizacji, zwiększonego ryzyka powikłań sercowo-płucnych, majaczenia oraz przedłużonego pobytu w szpitalu.
Tradycyjne strategie analgetyczne oparte na opioidach często wiążą się z działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty, depresja oddechowa oraz zaburzenia funkcji poznawczych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.
Dlatego techniki znieczulenia regionalnego zyskują coraz większe znaczenie w chirurgii złamań szyjki kości udowej.

Staw biodrowy ma złożone unerwienie czuciowe, pochodzące głównie od nerwu udowego, zasłonowego oraz nerwu dodatkowego zasłonowego.
Blokada nerwu udowego jest dobrze ugruntowaną techniką zapewniającą skuteczną analgezję w chirurgii biodra; jednakże może wiązać się z osłabieniem mięśnia czworogłowego uda z powodu zajęcia włókien ruchowych, co potencjalnie opóźnia wczesną mobilizację.
Blokada grupy nerwów okołotorebkowych (PENG), po raz pierwszy opisana w 2018 roku, selektywnie celuje w gałęzie stawowe nerwu udowego, zasłonowego oraz dodatkowego nerwu zasłonowego, jednocześnie w znacznym stopniu zachowując funkcję ruchową.
Pojawiające się dowody sugerują, że blokada PENG może zapewniać skuteczną analgezję przy minimalnym wpływie na siłę mięśnia czworogłowego.

Pomimo tych ustaleń, dodatkowa korzyść analgetyczna wynikająca z połączenia blokady PENG z blokadą nerwu udowego pozostaje niejasna.
Niniejsze badanie ma na celu ocenę, czy dodanie blokady PENG do standardowej blokady nerwu udowego poprawia wyniki analgezji okołooperacyjnej u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych operacji biodra w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

To prospektywne, jednocentrowe, randomizowane badanie kontrolowane zostanie przeprowadzone w Szpitalu Miejskim Ankara Bilkent.
Łącznie 68 pacjentów w wieku 65 lat lub starszych, sklasyfikowanych według stanu fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) jako I-III, i zakwalifikowanych do operacji biodra w znieczuleniu podpajęczynówkowym, zostanie włączonych do badania po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody.
Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup: Grupa 1 otrzyma przedoperacyjną blokadę nerwu udowego, a Grupa 2 otrzyma kombinację przedoperacyjnej blokady PENG i blokady nerwu udowego.

Wszystkie blokady nerwowe zostaną wykonane około 30 minut przed zabiegiem w wyznaczonym obszarze blokady pod standardowym monitorowaniem, obejmującym elektrokardiografię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi oraz pulsoksymetrię.
Tlen uzupełniający będzie podawany przez kaniulę nosową z przepływem 2 L/min.
Blokada PENG zostanie wykonana pod kontrolą ultrasonograficzną przy użyciu igły do blokad o długości 80 mm, z 20 ml 0,25% bupiwakainy podawanymi frakcyjnie pod ścięgnem mięśnia lędźwiowego większego, między kolcem biodrowym przednim dolnym a wyniosłością biodrowo-łonową.
Blokada nerwu udowego zostanie wykonana pod kontrolą ultrasonograficzną przy użyciu igły do blokad o długości 50 mm, z 20 ml 0,25% bupiwakainy podawanymi frakcyjnie wokół nerwu udowego.

Zostanie zarejestrowany czas początku blokady czuciowej.
Natężenie bólu będzie oceniane za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS) w spoczynku oraz podczas uniesienia nogi o 15° przed wykonaniem blokady i 30 minut po podaniu blokady.
Parametry hemodynamiczne, w tym częstość akcji serca, saturacja tlenem oraz skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze, będą rejestrowane w tych samych punktach czasowych.

Po ocenie blokady pacjenci zostaną przeniesieni na salę operacyjną i ułożeni w pozycji bocznej leżącej do znieczulenia podpajęczynówkowego, z operowaną stroną skierowaną w dół.
Wyniki VAS zostaną ponownie ocenione podczas układania.
Jeśli podczas układania zaobserwuje się wynik VAS równy 4 lub większy, dożylnie zostanie podany fentanyl w dawce 1 µg/kg jako analgezja ratunkowa.
Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie wykonane w pozycji bocznej leżącej przy użyciu 10 mg (2 ml) bupiwakainy hiperbarycznej.
Po wstrzyknięciu dooponowym pacjenci pozostaną w pozycji bocznej przez pięć minut przed ułożeniem do operacji.

Czas trwania procedury znieczulenia podpajęczynówkowego zostanie zarejestrowany, obejmując ułożenie pacjenta, antyseptykę skóry, założenie jałowych osłon, wstrzyknięcie dooponowe oraz usunięcie igły.
To podejście ma na celu ocenę wpływu zastosowanych obwodowych blokad nerwowych na komfort pacjenta oraz łatwość ułożenia do znieczulenia podpajęczynówkowego.

Śródoperacyjnie wszyscy pacjenci będą ciągle monitorowani pod kątem częstości akcji serca, saturacji tlenem, elektrokardiografii oraz nieinwazyjnego (lub inwazyjnego, jeśli wskazane klinicznie) ciśnienia tętniczego.
Pooperacyjnie pacjenci będą obserwowani na oddziale poanestezjologicznym przez 24 godziny.

Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą VAS w godzinach 0, 2, 8, 16 i 24.
Zostanie zarejestrowany czas do pierwszej prośby o lek przeciwbólowy, całkowite zużycie opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin oraz parametry hemodynamiczne.
Analgezja pooperacyjna będzie ustandaryzowana dla wszystkich pacjentów: dożylnie paracetamol 1 g co 6 godzin (maksymalnie 4 g/dzień lub 3 g/dzień u pacjentów w podeszłym wieku lub z zaburzeniami czynności wątroby).
Jeśli VAS przekroczy 4 pomimo podania paracetamolu, dożylnie zostanie podany tramadol 50 mg jako analgezja ratunkowa, z maksymalną dawką dobową 300 mg.
Pacjenci będą ściśle monitorowani pod kątem działań niepożądanych związanych z opioidami, w tym sedacji, nudności, wymiotów oraz powikłań sercowo-oddechowych.

Pierwszorzędowym wynikiem badania jest porównanie skuteczności analgetycznej pooperacyjnej między samą blokadą nerwu udowego a połączoną blokadą PENG plus nerwu udowego, ocenianej na podstawie wyników VAS oraz zużycia opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin.
Wyniki drugorzędowe obejmują stabilność hemodynamiczną śródoperacyjną i pooperacyjną, czas początku blokady czuciowej, łatwość i czas wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego, komfort pacjenta podczas układania oraz czas do pierwszej pooperacyjnej potrzeby analgetycznej.

Oczekuje się, że wyniki tego badania dostarczą cennych dowodów dotyczących optymalnej strategii znieczulenia regionalnego w okołooperacyjnym leczeniu bólu u geriatrycznych pacjentów poddawanych operacji biodra oraz przyczynią się do ulepszenia protokołów analgetycznych z ograniczoną ekspozycją na opioidy.