Sammenligning af Femoralisblokade og Kombineret PENG Plus Femoralisblokade i Geriatrisk Hoftekirurgi (PENG-FEM)

Hoftebrud repræsenterer en af de hyppigste ortopædiske akutte tilfælde hos den ældre befolkning og er forbundet med betydelig smerte, sygelighed og dødelighed. Effektiv perioperativ analgesi er afgørende i denne sårbare patientgruppe, da utilstrækkelig smertelindring kan bidrage til forsinket mobilisering, øgede kardiopulmonale komplikationer, delirium og forlænget hospitalsophold. Traditionelle opioidbaserede analgesistrategier er ofte forbundet med bivirkninger som kvalme, opkastning, respirationsdepression og kognitiv svækkelse, især hos ældre patienter. Derfor har regionalanæstesiteknikker fået stigende betydning ved hoftekirurgi.

Hofteleddet har en kompleks sensorisk innervering, der primært stammer fra nervus femoralis, nervus obturatorius og nervus obturatorius accessorius. Femoralisblokken er en veletableret teknik, der giver effektiv analgesi ved hoftekirurgi; den kan dog være forbundet med quadricepsmuskelsvaghed på grund af motorfibreinvolvering, hvilket potentielt forsinker tidlig mobilisering. Pericapsular nerve group (PENG)-blokken, først beskrevet i 2018, målretter selektivt de artikulære grene af nervus femoralis, nervus obturatorius og nervus obturatorius accessorius, mens motorfunktionen i høj grad bevares. Nyere evidens tyder på, at PENG-blokken kan give effektiv analgesi med minimal indvirkning på quadricepsstyrken.

På trods af disse resultater er den yderligere analgesiske fordel ved at kombinere PENG-blokken med femoralisblokken stadig uklar. Denne undersøgelse er designet til at vurdere, om tilføjelsen af PENG-blokken til en standard femoralisblok forbedrer de perioperative analgesiske resultater hos ældre patienter, der gennemgår hoftekirurgi under spinalanæstesi.

Denne prospektive, enkeltcenter, randomiserede kontrollerede forsøg vil blive gennemført på Ankara Bilkent City Hospital. I alt 68 patienter på 65 år eller derover, klassificeret som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, og planlagt til hoftekirurgi under spinalanæstesi vil blive inkluderet efter skriftlig informeret samtykke. Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i to grupper: Gruppe 1 vil modtage en præoperativ femoralisblok, og Gruppe 2 vil modtage en kombination af præoperativ PENG-blok og femoralisblok.

Alle nerveblokke vil blive udført ca. 30 minutter før operationen i det udpegede blokområde under standardovervågning, inklusive elektrokardiografi, ikke-invasiv blodtryksmåling og pulsoximetri. Supplerende ilt vil blive administreret via næsecatheter med 2 L/min. PENG-blokken vil blive udført under ultralydsvejledning ved hjælp af en 80 mm bloknål, med 20 mL 0,25% bupivacain injiceret trinvist under psoassenen mellem spina iliaca anterior inferior og iliopubic eminence. Femoralisblokken vil blive udført under ultralydsvejledning ved hjælp af en 50 mm bloknål, med 20 mL 0,25% bupivacain administreret trinvist omkring nervus femoralis.

Tiden til indsættelse af sensorisk blok vil blive registreret. Smerteintensiteten vil blive vurderet ved hjælp af Visual Analog Scale (VAS) i hvile og under 15° benløftning før blokplacering og 30 minutter efter blokadministration. Hæmodynamiske parametre, inklusive hjertefrekvens, iltmætning og systolisk, diastolisk og gennemsnitligt arterielt blodtryk, vil blive registreret på samme tidspunkter.

Efter blokvurdering vil patienterne blive overført til operationsstuen og positioneret i lateral decubitusposition for spinalanæstesi, med den kirurgiske side nedad. VAS-scorer vil blive genvurderet under positionering. Hvis en VAS-score på 4 eller derover observeres under positionering, vil intravenøs fentanyl i en dosis på 1 µg/kg blive administreret som redningsanalgesi. Spinalanæstesi vil blive udført i lateral decubitusposition ved brug af 10 mg (2 mL) hyperbar bupivacain. Efter intratekal injektion vil patienterne forblive i lateral position i fem minutter, før de positioneres til operation.

Varigheden af spinalanæstesiproceduren vil blive registreret, inklusive patientpositionering, hudantiseptik, steril aftækning, intratekal injektion og nålfjernelse. Denne tilgang har til formål at evaluere effekten af de anvendte perifere nerveblokke på patientkomfort og lethed ved positionering for spinalanæstesi.

Intraoperativt vil alle patienter blive kontinuerligt overvåget for hjertefrekvens, iltmætning, elektrokardiografi og ikke-invasivt (eller invasivt, hvis klinisk indikeret) arterielt blodtryk. Postoperativt vil patienterne blive fulgt på postanæstesiafdelingen i 24 timer.

Postoperativ smerte vil blive vurderet ved hjælp af VAS kl. 0, 2, 8, 16 og 24 timer. Tiden til første analgesianmodning, det totale opioidforbrug inden for de første 24 timer og hæmodynamiske parametre vil blive registreret. Postoperativ analgesi vil blive standardiseret for alle patienter: intravenøs paracetamol 1 g hver 6. time (maksimum 4 g/dag, eller 3 g/dag hos ældre patienter eller patienter med leverskade). Hvis VAS overstiger 4 trods paracetamoladministration, vil intravenøs tramadol 50 mg blive administreret som redningsanalgesi, med en maksimal døgndosis på 300 mg. Patienterne vil blive nøje overvåget for opioidrelaterede bivirkninger, inklusive sedering, kvalme, opkastning og kardiorespiratoriske komplikationer.

Studiets primære resultat er sammenligningen af postoperativ analgesisk effektivitet mellem femoralisblokken alene og den kombinerede PENG plus femoralisblok, som vurderet ved VAS-scorer og opioidforbrug i løbet af de første 24 timer. Sekundære resultater inkluderer intraoperativ og postoperativ hæmodynamisk stabilitet, tid til sensorisk blok indsættelse, lethed og varighed af spinalanæstesiudførelse, patientkomfort under positionering og tid til første postoperativ analgesibehov.

Resultaterne af denne undersøgelse forventes at give værdifuld evidens vedrørende den optimale regionalanæstesistrategi for perioperativ smertebehandling hos ældre hoftekirurgipatienter og at bidrage til forbedrede analgesiprotokoller med reduceret opioideksponering.