Confronto tra il Blocco del Nervo Femorale e il Blocco PENG Combinato più il Blocco del Nervo Femorale nella Chirurgia dell'Anca Geriatrica (PENG-FEM)

Le fratture dell'anca rappresentano una delle emergenze ortopediche più comuni nella popolazione geriatrica e sono associate a dolore significativo, morbilità e mortalità. L'analgesia perioperatoria efficace è essenziale in questo gruppo di pazienti fragili, poiché un controllo inadeguato del dolore può contribuire a una mobilizzazione ritardata, a un aumento delle complicanze cardiopolmonari, al delirio e a una degenza ospedaliera prolungata. Le strategie analgesiche tradizionali a base di oppioidi sono frequentemente associate ad effetti avversi come nausea, vomito, depressione respiratoria e compromissione cognitiva, in particolare nei pazienti anziani. Pertanto, le tecniche di anestesia regionale hanno acquisito un'importanza crescente nella chirurgia delle fratture dell'anca.

L'articolazione dell'anca ha una innervazione sensoriale complessa derivata principalmente dai nervi femorale, otturatorio e otturatorio accessorio. Il blocco del nervo femorale è una tecnica consolidata che fornisce un'analgesia efficace per la chirurgia dell'anca; tuttavia, può essere associato a debolezza del muscolo quadricipite a causa del coinvolgimento delle fibre motorie, potenzialmente ritardando la mobilizzazione precoce. Il blocco del gruppo nervoso pericapsulare (PENG), descritto per la prima volta nel 2018, mira selettivamente ai rami articolari dei nervi femorale, otturatorio e otturatorio accessorio preservando in gran parte la funzione motoria. Evidenze emergenti suggeriscono che il blocco PENG possa fornire un'analgesia efficace con un impatto minimo sulla forza del quadricipite.

Nonostante questi risultati, il beneficio analgesico aggiuntivo della combinazione del blocco PENG con il blocco del nervo femorale rimane poco chiaro. Questo studio è progettato per valutare se l'aggiunta del blocco PENG a un blocco standard del nervo femorale migliori gli esiti analgesici perioperatori nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia dell'anca sotto anestesia spinale.

Questo studio prospettico, monocentrico, randomizzato e controllato sarà condotto presso l'Ankara Bilkent City Hospital. Un totale di 68 pazienti di età pari o superiore a 65 anni, classificati come stato fisico I-III della Società Americana di Anestesiologi (ASA) e programmati per chirurgia dell'anca sotto anestesia spinale, saranno arruolati dopo aver ottenuto il consenso informato scritto. I pazienti saranno assegnati casualmente a due gruppi: il Gruppo 1 riceverà un blocco preoperatorio del nervo femorale, e il Gruppo 2 riceverà una combinazione di blocco PENG preoperatorio e blocco del nervo femorale.

Tutti i blocchi nervosi saranno eseguiti circa 30 minuti prima dell'intervento nell'area di blocco designata sotto monitoraggio standard, inclusi elettrocardiografia, misurazione non invasiva della pressione sanguigna e pulsossimetria. L'ossigeno supplementare sarà somministrato tramite cannula nasale a 2 L/min. Il blocco PENG sarà eseguito sotto guida ecografica utilizzando un ago da blocco di 80 mm, con 20 mL di bupivacaina allo 0,25% iniettati in modo incrementale sotto il tendine del psoas tra la spina iliaca anteriore inferiore e l'eminenza iliopubica. Il blocco del nervo femorale sarà eseguito sotto guida ecografica utilizzando un ago da blocco di 50 mm, con 20 mL di bupivacaina allo 0,25% somministrati in modo incrementale intorno al nervo femorale.

Il tempo di insorgenza del blocco sensoriale sarà registrato. L'intensità del dolore sarà valutata utilizzando la Scala Analogica Visiva (VAS) a riposo e durante l'elevazione della gamba a 15° prima del posizionamento del blocco e 30 minuti dopo la somministrazione del blocco. I parametri emodinamici, inclusi frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e pressione arteriosa sistolica, diastolica e media, saranno registrati negli stessi tempi.

Dopo la valutazione del blocco, i pazienti saranno trasferiti in sala operatoria e posizionati in posizione decubito laterale per l'anestesia spinale, con il lato chirurgico verso il basso. I punteggi VAS saranno rivalutati durante il posizionamento. Se viene osservato un punteggio VAS di 4 o superiore durante il posizionamento, verrà somministrato fentanil endovenoso alla dose di 1 µg/kg come analgesia di salvataggio. L'anestesia spinale sarà eseguita in posizione decubito laterale utilizzando 10 mg (2 mL) di bupivacaina iperbarica. Dopo l'iniezione intratecale, i pazienti rimarranno in posizione laterale per cinque minuti prima di essere posizionati per l'intervento.

La durata della procedura di anestesia spinale sarà registrata, inclusi il posizionamento del paziente, l'antisepsi cutanea, il drappeggio sterile, l'iniezione intratecale e la rimozione dell'ago. Questo approccio è inteso a valutare l'effetto dei blocchi nervosi periferici applicati sul comfort del paziente e sulla facilità di posizionamento per l'anestesia spinale.

Intraoperatoriamente, tutti i pazienti saranno monitorati continuamente per frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, elettrocardiografia e pressione arteriosa non invasiva (o invasiva se clinicamente indicata). Postoperatoriamente, i pazienti saranno seguiti nell'unità di cure post-anestesia per 24 ore.

Il dolore postoperatorio sarà valutato utilizzando la VAS a 0, 2, 8, 16 e 24 ore. Il tempo alla prima richiesta di analgesico, il consumo totale di oppioidi nelle prime 24 ore e i parametri emodinamici saranno registrati. L'analgesia postoperatoria sarà standardizzata per tutti i pazienti: paracetamolo endovenoso 1 g ogni 6 ore (massimo 4 g/giorno, o 3 g/giorno nei pazienti anziani o con compromissione epatica). Se la VAS supera 4 nonostante la somministrazione di paracetamolo, verrà somministrato tramadolo endovenoso 50 mg come analgesia di salvataggio, con una dose giornaliera massima di 300 mg. I pazienti saranno strettamente monitorati per effetti avversi correlati agli oppioidi, inclusi sedazione, nausea, vomito e complicanze cardiorespiratorie.

L'esito primario dello studio è il confronto dell'efficacia analgesica postoperatoria tra il solo blocco del nervo femorale e il blocco combinato PENG più nervo femorale, valutato dai punteggi VAS e dal consumo di oppioidi nelle prime 24 ore. Gli esiti secondari includono la stabilità emodinamica intraoperatoria e postoperatoria, il tempo di insorgenza del blocco sensoriale, la facilità e la durata dell'esecuzione dell'anestesia spinale, il comfort del paziente durante il posizionamento e il tempo alla prima necessità di analgesico postoperatorio.

I risultati di questo studio dovrebbero fornire prove preziose riguardo alla strategia ottimale di anestesia regionale per la gestione del dolore perioperatorio nei pazienti geriatrici sottoposti a chirurgia dell'anca e contribuire a migliorare i protocolli analgesici con ridotta esposizione agli oppioidi.