Сравнение блокады бедренного нерва и комбинированной блокады PENG плюс бедренного нерва при хирургическом лечении перелома шейки бедра у пациентов пожилого возраста (PENG-FEM)

Переломы шейки бедра представляют собой одну из наиболее распространенных ортопедических неотложных ситуаций у гериатрического населения и связаны со значительной болью, заболеваемостью и смертностью. Эффективная периоперационная анальгезия крайне важна для этой хрупкой группы пациентов, поскольку недостаточный контроль боли может способствовать отсроченной мобилизации, увеличению кардиопульмональных осложнений, делирию и продлению пребывания в стационаре. Традиционные опиоидные анальгетические стратегии часто ассоциируются с побочными эффектами, такими как тошнота, рвота, угнетение дыхания и когнитивные нарушения, особенно у пожилых пациентов. Поэтому региональные анестезиологические техники приобретают все большее значение в хирургии переломов бедра.

Тазобедренный сустав имеет сложную сенсорную иннервацию, происходящую в основном от бедренного, запирательного и добавочного запирательного нервов. Блокада бедренного нерва является хорошо зарекомендовавшей себя техникой, обеспечивающей эффективную анальгезию при операциях на бедре; однако она может быть связана со слабостью четырехглавой мышцы из-за вовлечения двигательных волокон, что потенциально задерживает раннюю мобилизацию. Блокада перикапсулярной нервной группы (PENG блок), впервые описанная в 2018 году, селективно воздействует на суставные ветви бедренного, запирательного и добавочного запирательного нервов, в значительной степени сохраняя моторную функцию. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что PENG блок может обеспечивать эффективную анальгезию с минимальным влиянием на силу четырехглавой мышцы.

Несмотря на эти данные, дополнительное анальгетическое преимущество комбинации PENG блока с блокадой бедренного нерва остается неясным. Данное исследование предназначено для оценки того, улучшает ли добавление PENG блока к стандартной блокаде бедренного нерва периоперационные анальгетические исходы у пожилых пациентов, подвергающихся операции на бедре под спинальной анестезией.

Это проспективное, одноцентровое, рандомизированное контролируемое исследование будет проводиться в Городской больнице Анкары Билкент. Всего 68 пациентов в возрасте 65 лет и старше, классифицированных по физическому статусу Американского общества анестезиологов (ASA) как I-III, и запланированных на операцию на бедре под спинальной анестезией будут включены после получения письменного информированного согласия. Пациенты будут случайным образом распределены на две группы: Группа 1 получит предоперационную блокаду бедренного нерва, а Группа 2 получит комбинацию предоперационного PENG блока и блокады бедренного нерва.

Все нервные блокады будут выполнены приблизительно за 30 минут до операции в предназначенной для блокад зоне под стандартным мониторингом, включая электрокардиографию, неинвазивное измерение артериального давления и пульсоксиметрию. Дополнительный кислород будет подаваться через назальную канюлю со скоростью 2 л/мин. PENG блок будет выполнен под ультразвуковым контролем с использованием иглы для блокады длиной 80 мм, с инъекцией 20 мл 0,25% бупивакаина дробно под сухожилие подвздошно-поясничной мышцы между передней нижней подвздошной остью и подвздошно-лобковым возвышением. Блокада бедренного нерва будет выполнена под ультразвуковым контролем с использованием иглы для блокады длиной 50 мм, с введением 20 мл 0,25% бупивакаина дробно вокруг бедренного нерва.

Будет зафиксировано время начала сенсорной блокады. Интенсивность боли будет оцениваться с использованием Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в покое и при подъеме ноги на 15° до выполнения блокады и через 30 минут после проведения блокады. Гемодинамические параметры, включая частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом, а также систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, будут зафиксированы в те же временные точки.

После оценки блокады пациенты будут переведены в операционную и уложены в латеральное положение для спинальной анестезии, с оперируемой стороной вниз. Оценки по ВАШ будут повторно проведены во время укладки. Если во время укладки будет наблюдаться оценка по ВАШ 4 или выше, внутривенно будет введен фентанил в дозе 1 мкг/кг в качестве спасательной анальгезии. Спинальная анестезия будет выполнена в латеральном положении с использованием 10 мг (2 мл) гипербарического бупивакаина. После интратекальной инъекции пациенты останутся в латеральном положении в течение пяти минут перед укладкой для операции.

Будет зафиксирована продолжительность процедуры спинальной анестезии, включая укладку пациента, антисептическую обработку кожи, наложение стерильных простыней, интратекальную инъекцию и удаление иглы. Этот подход предназначен для оценки влияния примененных периферических нервных блокад на комфорт пациента и легкость укладки для спинальной анестезии.

Интраоперационно все пациенты будут находиться под постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, насыщения кислородом, электрокардиографии и неинвазивного (или инвазивного, если это клинически показано) артериального давления. Послеоперационно пациенты будут наблюдаться в палате пробуждения в течение 24 часов.

Послеоперационная боль будет оцениваться с использованием ВАШ через 0, 2, 8, 16 и 24 часа. Будут зафиксированы время первого запроса на анальгетик, общее потребление опиоидов в течение первых 24 часов и гемодинамические параметры. Послеоперационная анальгезия будет стандартизирована для всех пациентов: внутривенный парацетамол 1 г каждые 6 часов (максимум 4 г/сут, или 3 г/сут у пожилых пациентов или пациентов с нарушением функции печени). Если ВАШ превысит 4, несмотря на введение парацетамола, внутривенно будет введен трамадол 50 мг в качестве спасательной анальгезии, с максимальной суточной дозой 300 мг. Пациенты будут находиться под тщательным наблюдением на предмет опиоид-ассоциированных побочных эффектов, включая седацию, тошноту, рвоту и кардиореспираторные осложнения.

Первичным исходом исследования является сравнение послеоперационной анальгетической эффективности между изолированной блокадой бедренного нерва и комбинированным PENG блоком плюс блокадой бедренного нерва, оцененное по показателям ВАШ и потреблению опиоидов в течение первых 24 часов. Вторичными исходами являются интраоперационная и послеоперационная гемодинамическая стабильность, время начала сенсорной блокады, легкость и продолжительность выполнения спинальной анестезии, комфорт пациента во время укладки и время первого послеоперационного запроса на анальгетик.

Ожидается, что результаты данного исследования предоставят ценную информацию относительно оптимальной региональной анестезиологической стратегии для периоперационного обезболивания у гериатрических пациентов при операциях на бедре и будут способствовать улучшению анальгетических протоколов с уменьшением воздействия опиоидов.