ネパールのARTセンターにおけるHIVケア改善のための、複数レベルおよび複数次元における交差スティグマ評価と軽減のデジタルヘルスツールの開発とテスト（INCLUDE） (INCLUDE)

交差的なスティグマは、HIV陽性者（PLWH）に不均衡に影響を与え、臨床転帰の悪化につながる、ケアへの広範な障壁です。 交差的なスティグマの理解はまだ発展途上ですが、抑圧的な力が交差して不平等を生み出し維持するという長年の理解である交差性に基づいています。 2025年のUNAIDS 95-95-95目標の達成における主要な課題は、精神的健康（MH）問題、性的・性別マイノリティ（SGM）の状態、人種、および／またはその他の次元のために周縁化・マイノリティ化されているPLWHが直面する持続的な交差的なスティグマです。 これらの次元、交差的なスティグマ、および健康転帰の関係は複雑です。 世界的に、しばしば交差的なスティグマに直面する主要集団は、HIVに感染する可能性が高く、ARTを開始しウイルス抑制を達成する可能性が低いです。 2021年のシステマティックレビューでは、PLWHにおけるMH問題の有病率は28〜62％であることがわかりました。 しばしばマイノリティストレスに直面する周縁化された集団は、さらにMH問題を報告する可能性が高く、これらはさらなる（重層的または交差的な）スティグマおよび健康転帰の悪化と関連しています。 したがって、交差的なスティグマに対処することは、PLWHのHIV転帰と生活の質を改善するために重要です。

ネパール政府の2023年HIV報告書では、PLWHは30,000人と推定されており、そのうち93％が自身の状態を認識しており、検査を受けた人の77％がARTを開始していました。 しかし、ARTを受けているPLWHのうちウイルス量（VL）抑制を達成していたのはわずか54％であり、この割合はCOVIDパンデミック前も低かったです：2018年は47％、2019年は45％でした。 これらのデータは、ネパールにおけるHIVケアへの関与を増やすことの重要性を強調しています。 ネパールにおける交差的なスティグマを直接評価する研究は不足していますが、HIV、MH、SGM、およびダリットマイノリティカーストの関連する次元におけるスティグマの有病率は高いです。 全国的に代表的な2022年の研究（N=927）では、スティグマがネパールのPLWHにおけるケアへの関与と生活の質の悪化の重要な要因として強調されました。 SGMの間ではスティグマと差別の有病率が高く（22〜30％）、19％が医療従事者（HCW）がその原因であると報告しました。 過去12ヶ月間にARTを中断したPLWHのうち、49％がスティグマを主な理由として報告しました（例：他人に知られる恐れやHCWからの不適切な扱い）。 我々は、ネパールにおけるSGMスティグマがHIV転帰を悪化させる役割について説明してきました。 MHスティグマの普及は、我々のチームを含めネパールで十分に記録されており、HCWは実質的に正式なMHトレーニングを受けておらず、しばしばMH問題を抱える人々を軽視することが示されています。 MHの重要性は、世界的にもネパールでもPLWHにおけるMH問題の割合が高いため、さらに高まっています。 さらに、MH問題を抱える人のわずか10％しか何らかの治療を受けていないため、これによりMH問題が持続することが許されています。 したがって、この研究の目標と一致して、ネパールのような低中所得国（LMIC）におけるPLWHのHIV、MH、およびその他の次元からのスティグマに対処する介入を開発し試験する緊急の必要性があり、改善されたHIV転帰の目標を達成するために必要です。 交差的なスティグマの分野が成長するにつれて、我々の介入で取り組みたい3つの主要な課題があります。 交差的なスティグマを評価するには複数の課題があります。 交差的なスティグマほど複雑なものを測定する標準的なアプローチがない可能性があり、いくつかの推奨事項が生まれています。 第一に、評価はHIV、MH、およびSGM状態や／または人種（ネパールではカースト）などの他の次元からの動的な貢献を捉えることで多次元である必要があります。 第二に、PLWHの複雑な経験を捉えるとともに、システムレベルでの傾向も追跡するために、量的および質的方法の両方が必要です。 第三に、評価は長期的な持続可能性のため、また臨床現場からの日常的なスティグマデータの不足に対処するために、通常の臨床実践内で定期的に使用されるべきです。 評価はマルチレベル（個人内、対人、組織、およびより高いレベル）である必要がありますが、PLWHの経験を組み込む必要があります。 最後に、評価は直接スティグマ削減介入につながることで実践可能であるべきであり、通常の臨床実践内で使用可能である必要があります。

スティグマに対処するために多くの介入が開発されていますが、それらはしばしば特定の状態（例：MH問題を抱える人とのポジティブな接触）や／または特定の要因（例：SGMと働く際の快適さと能力を向上させるためのHCWトレーニング）に焦点を当て、特定のレベル（例：ピアへのアクセスを促進するクライアントレベルの介入）で働きます。 しかし、多次元の交差的なスティグマは複数のレベルで働く複数の要因によって駆動されるため、主要な課題は、スティグマ削減介入が個々のクライアントに影響を与えるスティグマの要因、次元、およびレベルに合わせて調整されカスタマイズされることがほとんどないことです。 例として、ネパールでの我々の協議から、人種的にマイノリティ化されたトランスジェンダーのPLWHが、ホルモン摂取の決定について罪悪感を感じている場合（それが彼女の不安を悪化させており、感情をコントロールできていないことでスティグマや固定観念を抱かれることを心配している）、この経験はHIV、マイノリティストレス、SGM状態、およびMH問題を持つことから生じる彼女の内面化された交差的なスティグマを悪化させる可能性があります。 このような状況では、単一の次元を対象とした診療所全体のポリシー（例：SGMに優しい登録フォームの開発）や、単一の要因を対象としたHCWトレーニング（例：否定的なSGM固定観念の解体）を実施しても、これらの活動は潜在的に有益である可能性はあるものの、彼女の経験に合わせられていないため、ケアへの関与を増やすことはできません。 スティグマ削減活動はしばしば散発的であり、PLWHの特定の懸念や経験に直接結びつくことはほとんどありません。 したがって、PLWHの懸念を適切なスティグマ削減活動に直接結びつける介入を開発し試験する大きなギャップがあります。

HIV、MH問題、および身体障害に対するスティグマ削減活動の2018年のレビューでは、介入の99％が組織／構造レベルではなく個人内または対人レベルであることがわかりました。 これは他のレビューや最近のマルチレベル介入の要請と一致しています。 抑圧的な構造的力が交差的なスティグマを維持するため、介入はマルチレベルであり、個人内または対人レベルを超えて拡大する必要があります。

デジタルヘルスは、PLWHにとって最も関連性の高い次元と要因に合わせた、エビデンスに基づくマルチレベル活動を使用して、前述の交差的なスティグマの評価と対処における3つの課題に対処する新しいアプローチを促進できます。 我々は、ネパールのARTセンターにおけるHIVケアを改善するために、デジタルヘルスツール「複数レベルおよび複数次元における交差的なスティグマ評価と削減（INCLUDE）」を開発しました。 このツールは、参加型共同設計の原則に基づく人間中心の5段階デザイン思考アプローチを使用して開発され、エンドユーザーと受益者の視点を組み込んで、彼らが直面する問題に対処するのに役立つツールを開発できます。 このツールは、複数のレベルでスティグマと差別の変更可能な要因に対処するように設計されています。 組織レベルでは、INCLUDEは定期的にスティグマと不良なHIV転帰を結びつけ、その顕著性と重要性を高めます。 INCLUDEはARTセンターに容易にアクセス可能なスティグマ削減リソースと戦略を提供します。 HCWレベルでは、スティグマを抱える個人とのポジティブな接触を促進し、誤解や否定的な固定観念を対象としたトレーニングを提供します。 クライアントレベルでは、INCLUDEはクライアント固有のスティグマ要因の特定を促進し、サポートと受容を提供できるピアとのつながりを提供します。 INCLUDEは、エビデンスに基づくストレス軽減戦略へのアクセスと、地元の活動家によって支援的で受容的と特定された提供者への紹介を提供します。 交差的なスティグマがケアへの関与を減少させる経路を遮断することにより、我々のマルチレベル介入がHIV転帰を改善すると理論化しています。

この研究の全体的な目標は、ネパールのARTセンターにおけるHIVケアを改善するために、デジタルヘルスツール「複数レベルおよび複数次元における交差的なスティグマ評価と削減（INCLUDE）」を試験することです。 この研究の具体的な目的は、4つのARTセンターにおけるクライアント、HCW、およびARTセンターリーダー間でのINCLUDEの受容性と実現可能性を評価することです。

このパイロット試験は単一アームデザインを使用し、量的および質的データの両方を収集して、実世界の設定におけるツールの性能を評価します。 PLWHやHCWを含む参加者は、多様なARTセンターから募集され、特にダリットや性的・性別マイノリティ（SGM）などの周縁化された集団からの代表性を確保することに焦点を当てます。 この研究は、調査、アプリ使用分析（パラデータ）、詳細なインタビュー、およびフォーカスグループディスカッションを通じてデータを収集します。 このデータ収集方法の組み合わせは、ツールがどのように使用され認識されるかについて包括的な理解を提供し、INCLUDEのさらなる改良と潜在的な拡大を可能にします。