开发和测试用于多层面和多维度交叉污名评估与减少的数字健康工具（INCLUDE），以改善尼泊尔抗逆转录病毒治疗中心的艾滋病护理 (INCLUDE)

交叉污名是阻碍护理的普遍障碍，对艾滋病病毒感染者影响尤为严重，并导致不良临床结果。 尽管对交叉污名的理解仍在发展，但它基于交叉性这一长期存在的认识，即压迫性力量相互交织，创造并维持不平等。 实现2025年联合国艾滋病规划署95-95-95目标的一个主要挑战是，因心理健康问题、性与性别少数群体身份、种族和/或其他维度而边缘化和少数化的艾滋病病毒感染者持续面临的交叉污名。 这些维度、交叉污名和健康结果之间的关系是复杂的。 全球范围内，关键人群（通常面临交叉污名）更易感染艾滋病病毒，且更不易启动抗逆转录病毒治疗并实现病毒抑制。 2021年的一项系统综述发现，艾滋病病毒感染者的心理健康问题患病率为28-62%。 边缘化人群（常面临少数群体压力）更可能报告心理健康问题，这些问题与进一步的（分层或交叉）污名和不良健康结果相关。 因此，解决交叉污名对于改善艾滋病病毒感染者的艾滋病结果和生活质量至关重要。

尼泊尔政府2023年的艾滋病报告估计，有30,000名艾滋病病毒感染者，其中93%知晓自身状况，接受检测者中有77%已启动抗逆转录病毒治疗。 然而，接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染者中，仅54%实现了病毒载量抑制，且这一比率在新冠疫情前也较低：2018年为47%，2019年为45%。 这些数据突显了在尼泊尔提高艾滋病护理参与度的重要性。 尽管尼泊尔缺乏直接评估交叉污名的研究，但在艾滋病、心理健康、性与性别少数群体和达利特种姓等维度上，污名普遍存在。 在2022年的一项全国代表性研究（N=927）中，污名被强调为尼泊尔艾滋病病毒感染者护理参与度和生活质量差的重要驱动因素。 性与性别少数群体中污名和歧视的患病率较高（22-30%），其中19%报告称医护人员是污名来源。 在过去12个月中断抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染者中，49%报告污名是主要原因（如害怕他人发现以及医护人员的不良对待）。 我们已描述了性与性别少数群体污名在恶化尼泊尔艾滋病结果中的作用。 心理健康污名在尼泊尔普遍存在，这一点有充分记录，包括我们团队的研究显示，医护人员几乎没有接受过正式的心理健康培训，且常对心理健康问题患者持轻视态度。 心理健康的重要性进一步凸显，因为全球和尼泊尔的艾滋病病毒感染者中心理健康问题高发。 此外，由于仅10%的心理健康问题患者接受任何治疗，这导致心理健康问题持续存在。 因此，与本研究目标一致，迫切需要开发和测试干预措施，以解决尼泊尔等中低收入国家艾滋病病毒感染者的艾滋病、心理健康和其他维度污名，以实现改善艾滋病结果的目标。 随着交叉污名领域的发展，我们希望通过我们的干预措施解决三大挑战。 评估交叉污名存在多重挑战。 可能没有标准方法来衡量像交叉污名这样复杂的事物，且已出现若干建议。 首先，评估需是多维的，捕捉艾滋病、心理健康和其他维度（如性与性别少数群体身份和/或种族，在尼泊尔为种姓）的动态贡献。 其次，定量和定性方法均属必要，以捕捉艾滋病病毒感染者的复杂经历，同时在系统层面跟踪趋势。 第三，评估应在常规临床实践中常规使用，既为了长期可持续性，也为了解决临床环境中常规污名数据的缺乏。 虽然评估需是多层次的（个人内、人际、组织及更高层次），但它们必须纳入艾滋病病毒感染者的经历。 最后，评估应具有可操作性，直接导向污名减少干预，且需在常规临床实践中可行使用。

许多干预措施已被开发以解决污名，但它们常关注特定条件（如与心理健康问题患者的积极接触）和/或特定驱动因素（如医护人员培训以提高与性与性别少数群体工作的舒适度和能力），并在特定层面工作（如客户层面干预以促进接触同伴）。 然而，由于多维交叉污名由多个层面工作的多个驱动因素驱动，一个主要挑战是污名减少干预很少针对影响个体客户的污名驱动因素、维度和层面进行定制。 例如，根据我们在尼泊尔的咨询，如果一名种族少数化的跨性别艾滋病病毒感染者因服用激素加剧焦虑而感到内疚，并担心因情绪失控而遭受污名和刻板印象，这一经历可能加剧她来自艾滋病、少数群体压力、性与性别少数群体身份和心理健康问题的内化交叉污名。 在此情况下，实施仅针对一个维度（如开发性与性别少数群体友好的登记表）或针对一个驱动因素的医护人员培训（如消除负面性与性别少数群体刻板印象）的诊所范围政策，不太可能提高她的护理参与度，因为这些活动虽可能有益，但未针对她的经历定制。 污名减少活动常是零散的，很少直接与艾滋病病毒感染者的具体关切和经历关联。 因此，在开发和测试能直接将艾滋病病毒感染者关切与适当污名减少活动关联的干预措施方面存在巨大差距。

2018年一项关于艾滋病、心理健康问题和身体残疾污名减少活动的综述发现，99%的干预措施在个人内或人际层面，而非组织/结构层面。 这与其他综述和近期对多层次干预的呼吁一致。 由于压迫性结构力量维持交叉污名，干预需是多层次的，并超越个人内或人际层面。

数字健康可促进新方法，通过基于证据、多层次的活动来解决上述评估和解决交叉污名的三大挑战，这些活动针对与艾滋病病毒感染者最相关的维度和驱动因素进行定制。 我们开发了数字健康工具“多层次多维度交叉污名评估与减少工具”，以改善尼泊尔抗逆转录病毒治疗中心的艾滋病护理。 该工具采用以人为本的五步设计思维方法开发，基于参与式共同设计原则，可纳入最终用户和受益者的视角，以开发有助于解决他们所面临问题的工具。 该工具旨在解决多个层面可修改的污名和歧视驱动因素。 在组织层面，INCLUDE将常规地将污名与不良艾滋病结果关联，增强其显著性和重要性。 INCLUDE将为抗逆转录病毒治疗中心提供易于访问的污名减少资源和策略。 在医护人员层面，它将促进与受污名化个体的积极接触，并提供针对误解和负面刻板印象的培训。 在客户层面，INCLUDE将促进识别客户特定的污名驱动因素，并提供与能提供支持和接纳的同伴的联系。 INCLUDE将提供基于证据的压力减少策略访问，并转介给被当地活动家认定为支持并接纳受污名化个体的服务提供者。 通过中断交叉污名减少护理参与度的路径，我们理论上认为我们的多层次干预将改善艾滋病结果。

本研究的总体目标是测试数字健康工具“多层次多维度交叉污名评估与减少工具”，以改善尼泊尔抗逆转录病毒治疗中心的艾滋病护理。 本研究的具体目标是评估INCLUDE在四个抗逆转录病毒治疗中心的客户、医护人员和中心负责人中的可接受性和可行性。

本试点试验将采用单臂设计，并收集定量和定性数据以评估工具在真实世界环境中的表现。 参与者（包括艾滋病病毒感染者和医护人员）将从不同抗逆转录病毒治疗中心招募，特别注重确保边缘化群体（如达利特种姓和性与性别少数群体）的代表性。 研究将通过调查、应用程序使用分析数据、深度访谈和焦点小组讨论收集数据。 这种数据收集方法的组合将提供对工具使用和感知的全面理解，允许INCLUDE的进一步优化和潜在扩展。