네팔의 ART 센터에서 HIV 치료를 개선하기 위한 다중 수준 및 다중 차원의 교차적 낙인 평가 및 감소를 위한 디지털 건강 도구 개발 및 테스트 (INCLUDE) (INCLUDE)

교차적 낙인은 HIV 감염인(PLWH)에게 불균형적으로 영향을 미치고 불량한 임상 결과를 초래하는 보편적인 치료 장벽입니다. 교차적 낙인에 대한 이해는 여전히 발전 중이지만, 이는 억압적 힘이 교차하여 불평등을 생성하고 유지한다는 오랜 이해인 교차성에 기반합니다. 2025년 유엔에이즈(95-95-95) 목표를 달성하는 데 있어 주요 과제는 정신 건강 문제, 성 및 성소수자(SGM) 지위, 인종 및/또는 기타 차원으로 인해 소외되고 소수화된 PLWH가 직면하는 지속적인 교차적 낙인입니다. 이러한 차원, 교차적 낙인 및 건강 결과 간의 관계는 복잡합니다. 전 세계적으로 교차적 낙인을 종종 직면하는 핵심 인구 집단은 HIV에 감염될 가능성이 더 높고 항레트로바이러스 치료(ART)를 시작하고 바이러스 억제를 달성할 가능성이 더 낮습니다. 2021년 체계적 문헌고찰에 따르면 PLWH 사이의 정신 건강 문제 유병률은 28-62%입니다. 소수자 스트레스를 종종 직면하는 소외 집단은 정신 건강 문제를 보고할 가능성이 더 높으며, 이는 추가적인(겹치거나 교차하는) 낙인과 불량한 건강 결과와 연관됩니다. 따라서 교차적 낙인을 해결하는 것은 PLWH의 HIV 결과와 삶의 질을 개선하는 데 중요합니다.

네팔 정부의 2023년 HIV 보고서는 30,000명의 PLWH가 있으며, 그 중 93%가 자신의 상태를 인지하고, 검사를 받은 사람 중 77%가 ART를 시작했다고 추정했습니다. 그러나 ART를 받는 PLWH 중 단지 54%만이 바이러스 부하(VL) 억제를 달성했으며, 이 비율은 코로나 팬데믹 이전에도 낮았습니다: 2018년 47%, 2019년 45%. 이 데이터는 네팔에서 HIV 치료 참여를 증가시키는 중요성을 강조합니다. 네팔에서 교차적 낙인을 직접 평가하는 연구가 부족하지만, HIV, 정신 건강, SGM 및 달리트 소수 카스트와 같은 관련 차원에서 낙인의 유병률이 높습니다. 2022년 전국 대표 연구(N=927)에서 낙인은 네팔 PLWH 사이의 불량한 치료 참여와 삶의 질의 중요한 동인으로 강조되었습니다. SGM 사이에서 낙인과 차별의 유병률은 높았으며(22-30%), 19%는 의료 종사자가 원인이라고 보고했습니다. 지난 12개월 동안 ART를 중단한 PLWH 중 49%는 낙인을 주요 이유로 보고했습니다(예: 타인이 알게 될 두려움 및 의료 종사자의 불량한 대우). 우리는 네팔에서 SGM 낙인이 HIV 결과를 악화시키는 역할을 설명했습니다. 정신 건강 낙인의 보편성은 네팔에서 잘 문서화되어 있으며, 우리 팀을 포함하여 의료 종사자가 사실상 정신 건강에 대한 공식 교육을 받지 않고 정신 건강 문제가 있는 사람들을 종종 무시한다는 것을 보여줍니다. 정신 건강의 중요성은 전 세계적으로 그리고 네팔에서 PLWH 사이의 높은 정신 건강 문제 비율로 인해 더욱 부각됩니다. 더욱이, 정신 건강 문제가 있는 사람들 중 단지 10%만이 어떤 치료라도 받기 때문에, 이는 정신 건강 문제가 지속되도록 합니다. 이와 같이, 이 연구의 목표와 일관되게, 네팔과 같은 중저소득 국가(LMICs)에서 PLWH 사이의 HIV, 정신 건강 및 기타 차원의 낙인을 해결하여 개선된 HIV 결과 목표를 달성하기 위한 중재를 개발하고 시험하는 것이 시급합니다. 교차적 낙인 분야가 성장함에 따라, 우리 중재로 해결하고자 하는 세 가지 주요 과제가 있습니다. 교차적 낙인을 평가하는 데 여러 도전 과제가 있습니다. 교차적 낙인처럼 복잡한 것을 측정하는 표준 접근법이 없을 수 있으며, 여러 권고 사항이 제기되었습니다. 첫째, 평가는 HIV, 정신 건강 및 SGM 지위 및/또는 인종(네팔에서는 카스트)과 같은 기타 차원의 동적 기여를 포착함으로써 다차원적이어야 합니다. 둘째, PLWH의 복잡한 경험을 포착하면서도 시스템 수준에서 추세를 추적하기 위해 양적 및 질적 방법이 모두 필요합니다. 셋째, 평가는 장기적 지속 가능성과 임상 환경의 일상적 낙인 데이터 부족을 해결하기 위해 정기 임상 실무 내에서 일상적으로 사용되어야 합니다. 평가가 다중 수준(개인 내, 대인 관계, 조직 및 더 높은 수준)이어야 하지만, PLWH의 경험을 통합해야 합니다. 마지막으로, 평가는 낙인 감소 중재로 직접 이어져 실행 가능해야 하며, 정기 임상 실무 내에서 사용 가능해야 합니다.

낙인을 해결하기 위해 많은 중재가 개발되었지만, 종종 특정 조건(예: 정신 건강 문제가 있는 사람과의 긍정적 접촉) 및/또는 특정 동인(예: SGM과 협력하는 데 편안함과 능력을 향상시키기 위한 의료 종사자 교육)에 초점을 맞추고 특정 수준(예: 동료 접근을 용이하게 하는 클라이언트 수준 중재)에서 작동합니다. 그러나 다차원적 교차적 낙인은 다중 수준에서 작동하는 다중 동인에 의해 주도되기 때문에, 주요 과제는 낙인 감소 중재가 개별 클라이언트에게 영향을 미치는 낙인 동인, 차원 및 수준에 맞춰지고 맞춤화되는 경우가 드물다는 것입니다. 예를 들어, 네팔에서의 우리 상담에서, 인종적으로 소수화된 트랜스젠더 PLWH가 호르몬 복용 결정에 대해 죄책감을 느끼고 있으며, 이는 그녀의 불안을 악화시키고 감정을 통제하지 못한다는 이유로 낙인과 고정관념을 받을까 걱정하는 경우, 이 경험은 HIV, 소수자 스트레스, SGM 지위 및 정신 건강 문제로 인한 내재화된 교차적 낙인을 악화시킬 수 있습니다. 이러한 상황에서, 단일 차원(예: SGM 친화적 등록 양식 개발)을 목표로 하는 진료소 전체 정책 또는 단일 동인(예: 부정적 SGM 고정관념 해체)을 목표로 하는 의료 종사자 교육을 시행하는 것은 이러한 활동이 잠재적으로 도움이 될 수 있지만 그녀의 경험에 맞춰지지 않았기 때문에 그녀의 치료 참여를 증가시키지 않을 가능성이 높습니다. 낙인 감소 활동은 종종 산발적이며 PLWH의 특정 우려와 경험과 직접 연결되는 경우가 드뭅니다. 이와 같이, PLWH의 우려를 적절한 낙인 감소 활동과 직접 연결할 수 있는 중재를 개발하고 시험하는 데 큰 격차가 있습니다.

HIV, 정신 건강 문제 및 신체 장애에 대한 낙인 감소 활동에 대한 2018년 검토에 따르면, 중재의 99%가 조직/구조적 수준보다는 개인 내 또는 대인 관계 수준이었습니다. 이는 다른 검토 및 다중 수준 중재에 대한 최근 요구와 일치합니다. 억압적 구조적 힘이 교차적 낙인을 유지하기 때문에, 중재는 다중 수준이어야 하며 개인 내 또는 대인 관계 수준을 넘어 확장되어야 합니다.

디지털 헬스는 PLWH에게 가장 관련 있는 차원과 동인에 맞춰진 근거 기반, 다중 수준 활동을 사용하여 교차적 낙인을 평가하고 해결하는 데 있어 앞서 언급한 세 가지 과제를 해결하는 새로운 접근법을 촉진할 수 있습니다. 우리는 네팔의 ART 센터에서 HIV 치료를 개선하기 위해 다중 수준 및 다중 차원에서의 교차적 낙인 평가 및 감소(INCLUDE) 디지털 헬스 도구를 개발했습니다. 이 도구는 인간 중심의 5단계 설계 사고 접근법을 사용하여 개발되었으며, 이는 참여적 공동 설계 원칙에 기반하여 최종 사용자와 수혜자의 관점을 통합하여 그들이 직면한 문제를 해결하는 데 도움이 되는 도구를 개발할 수 있습니다. 이 도구는 다중 수준에서 낙인과 차별의 수정 가능한 동인을 해결하도록 설계되었습니다. 조직 수준에서 INCLUDE는 낙인을 불량한 HIV 결과와 일상적으로 연결하여 그 중요성을 강화할 것입니다. INCLUDE는 ART 센터에 쉽게 접근 가능한 낙인 감소 자원과 전략을 제공할 것입니다. 의료 종사자 수준에서, 이는 낙인 받는 개인과의 긍정적 접촉을 촉진하고 오해와 부정적 고정관념을 목표로 하는 교육을 제공할 것입니다. 클라이언트 수준에서, INCLUDE는 클라이언트 특정 낙인 동인 식별을 촉진하고 지지와 수용을 제공할 수 있는 동료와의 연결을 제공할 것입니다. INCLUDE는 근거 기반 스트레스 감소 전략에 대한 접근과 지역 활동가들이 낙인 받는 개인을 지지하고 수용하는 것으로 확인된 제공자에 대한 의뢰를 제공할 것입니다. 교차적 낙인이 치료 참여를 감소시키는 경로를 차단함으로써, 우리 다중 수준 중재가 HIV 결과를 개선할 것이라고 이론화합니다.

이 연구의 전체 목표는 네팔의 ART 센터에서 HIV 치료를 개선하기 위해 다중 수준 및 다중 차원에서의 교차적 낙인 평가 및 감소(INCLUDE) 디지털 헬스 도구를 시험하는 것입니다. 이 연구의 구체적 목적은 네 개의 ART 센터에서 클라이언트, 의료 종사자 및 ART 센터 책임자 사이에서 INCLUDE의 수용 가능성과 실행 가능성을 평가하는 것입니다.

이 파일럿 시험은 단일 군 설계를 사용하며 실제 환경에서 도구의 성능을 평가하기 위해 양적 및 질적 데이터를 모두 수집할 것입니다. PLWH 및 의료 종사자를 포함한 참가자는 다양한 ART 센터에서 모집되며, 특히 달리트 및 성 및 성소수자(SGM)와 같은 소외 집단의 대표성을 보장하는 데 중점을 둘 것입니다. 이 연구는 설문 조사, 앱 사용 분석(파라데이터), 심층 인터뷰 및 포커스 그룹 토론을 통해 데이터를 수집할 것입니다. 이 데이터 수집 방법의 조합은 도구가 어떻게 사용되고 인식되는지에 대한 포괄적 이해를 제공하여 INCLUDE의 추가 개선 및 잠재적 확장을 가능하게 할 것입니다.