Entwicklung und Test eines digitalen Gesundheitstools zur Bewertung und Reduzierung von Intersektionaler Stigmatisierung auf mehreren Ebenen und in mehreren Dimensionen (INCLUDE) zur Verbesserung der HIV-Versorgung in ART-Zentren in Nepal (INCLUDE)

Intersektionale Stigmatisierung ist eine allgegenwärtige Barriere für die Versorgung, die Menschen mit HIV (PLWH) unverhältnismäßig stark betrifft und zu schlechten klinischen Ergebnissen führt. Obwohl das Verständnis von intersektionaler Stigmatisierung noch im Wandel ist, basiert es auf Intersektionalität, einem langjährigen Verständnis, dass unterdrückende Kräfte sich überschneiden, um Ungleichheit zu schaffen und aufrechtzuerhalten. Eine große Herausforderung bei der Erreichung der UNAIDS-Ziele 95-95-95 für 2025 ist die anhaltende intersektionale Stigmatisierung, mit der PLWH konfrontiert sind, die aufgrund von psychischen Gesundheitsproblemen (MH), sexueller und geschlechtlicher Minderheitenstatus (SGM), Rasse und/oder anderen Dimensionen marginalisiert und minorisiert werden. Die Beziehung zwischen diesen Dimensionen, intersektionaler Stigmatisierung und Gesundheitsergebnissen ist komplex. Weltweit sind Schlüsselpopulationen, die oft intersektionale Stigmatisierung erfahren, eher mit HIV infiziert und weniger wahrscheinlich, eine ART zu beginnen und eine virale Suppression zu erreichen. Ein systematisches Review aus dem Jahr 2021 ergab eine Prävalenz von MH-Problemen unter PLWH von 28-62 %. Marginalisierte Bevölkerungsgruppen, die oft Minderheitenstress erfahren, berichten noch häufiger über MH-Probleme, die mit weiterer (geschichteter oder sich überschneidender) Stigmatisierung und schlechten Gesundheitsergebnissen verbunden sind. Daher ist die Bekämpfung intersektionaler Stigmatisierung entscheidend für die Verbesserung der HIV-Ergebnisse und der Lebensqualität von PLWH.

Der HIV-Bericht der nepalesischen Regierung von 2023 schätzte, dass es 30.000 PLWH gibt, von denen 93 % ihren Status kennen und 77 % der Getesteten eine ART begonnen haben. Allerdings hatten nur 54 % der PLWH, die ART erhielten, eine Virallast (VL)-Suppression erreicht, und diese Rate war auch vor der COVID-Pandemie niedrig: 47 % im Jahr 2018 und 45 % im Jahr 2019. Diese Daten unterstreichen die Bedeutung einer verstärkten HIV-Versorgungsbeteiligung in Nepal. Obwohl es an Studien mangelt, die intersektionale Stigmatisierung in Nepal direkt bewerten, ist die Prävalenz von Stigmatisierung in den relevanten Dimensionen HIV, MH, SGM und der Dalit-Minderheitenkaste in Nepal hoch. In einer national repräsentativen Studie aus dem Jahr 2022 (N=927) wurde Stigmatisierung als wichtiger Treiber für schlechte Versorgungsbeteiligung und Lebensqualität unter nepalesischen PLWH hervorgehoben. Die Prävalenz von Stigmatisierung und Diskriminierung war unter SGMs hoch (22-30 %), wobei 19 % angaben, dass Gesundheitsfachkräfte (HCWs) die Quelle waren. Unter PLWH, die in den letzten 12 Monaten die ART unterbrochen hatten, gaben 49 % Stigmatisierung als Hauptgrund an (z.B. Angst davor, dass andere es herausfinden, und schlechte Behandlung durch HCWs). Wir haben die Rolle von SGM-Stigmatisierung bei der Verschlechterung der HIV-Ergebnisse in Nepal beschrieben. Die Allgegenwart von MH-Stigmatisierung ist in Nepal gut dokumentiert, auch von unserem Team, das zeigt, dass HCWs praktisch keine formelle MH-Ausbildung haben und Menschen mit MH-Problemen oft abweisend behandeln. Die Bedeutung von MH wird weiter erhöht, aufgrund der hohen Raten von MH-Problemen unter PLWH sowohl weltweit als auch in Nepal. Darüber hinaus, da nur 10 % der Menschen mit MH-Problemen überhaupt eine Behandlung erhalten, können MH-Probleme bestehen bleiben. Daher besteht, im Einklang mit den Zielen dieser Studie, ein dringender Bedarf, Interventionen zu entwickeln und zu testen, die Stigmatisierung aufgrund von HIV, MH und anderen Dimensionen unter PLWH in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) wie Nepal angehen, um die Ziele verbesserter HIV-Ergebnisse zu erreichen. Während das Feld der intersektionalen Stigmatisierung wächst, gibt es drei große Herausforderungen, die wir mit unserer Intervention angehen möchten. Es gibt mehrere Herausforderungen bei der Bewertung intersektionaler Stigmatisierung. Es gibt möglicherweise keinen Standardansatz, um etwas so Komplexes wie intersektionale Stigmatisierung zu messen, und es sind mehrere Empfehlungen entstanden. Erstens müssen Bewertungen multidimensional sein, indem sie dynamische Beiträge von HIV, MH und anderen Dimensionen wie SGM-Status und/oder Rasse (in Nepal, Kaste) erfassen. Zweitens sind sowohl quantitative als auch qualitative Methoden notwendig, um die komplexen Erfahrungen von PLWH zu erfassen und gleichzeitig Trends auf Systemebene zu verfolgen. Drittens sollten Bewertungen routinemäßig in der regulären klinischen Praxis eingesetzt werden, sowohl für langfristige Nachhaltigkeit als auch um den Mangel an routinemäßigen Stigmatisierungsdaten aus klinischen Umgebungen zu beheben. Während Bewertungen mehrstufig sein müssen (intrapersonal, interpersonal, organisational und höhere Ebenen), müssen sie die Erfahrungen von PLWH einbeziehen. Schließlich sollten Bewertungen umsetzbar sein, indem sie direkt zu Stigmatisierungsreduktionsinterventionen führen, und sie müssen in der regulären klinischen Praxis machbar sein.

Viele Interventionen wurden entwickelt, um Stigmatisierung anzugehen, aber sie konzentrieren sich oft auf spezifische Bedingungen (z.B. positiver Kontakt mit einer Person mit MH-Problemen) und/oder auf einen bestimmten Treiber (z.B. HCW-Schulung zur Verbesserung des Komforts und der Kompetenz im Umgang mit SGM) und arbeiten auf einer bestimmten Ebene (z.B. Intervention auf Klientenebene zur Erleichterung des Zugangs zu Peers). Da jedoch mehrdimensionale intersektionale Stigmatisierung durch mehrere Treiber auf mehreren Ebenen angetrieben wird, besteht eine große Herausforderung darin, dass Stigmatisierungsreduktionsinterventionen selten auf die Stigmatisierungstreiber, -dimensionen und -ebenen zugeschnitten und angepasst sind, die einzelne Klienten betreffen. Als Beispiel, aus unseren Konsultationen in Nepal, wenn eine rassisch minorisierte transgeschlechtliche PLWH sich schuldig fühlt wegen ihrer Entscheidung, Hormone zu nehmen, weil diese ihre Angst verschlimmern und sie sich Sorgen macht, stigmatisiert und stereotypisiert zu werden, weil sie ihre Emotionen nicht unter Kontrolle hat, könnte diese Erfahrung ihre internalisierte intersektionale Stigmatisierung aufgrund von HIV, Minderheitenstress, SGM-Status und MH-Problemen verschlimmern. In einer solchen Situation ist die Umsetzung einer klinikweiten Politik, die nur auf eine Dimension abzielt (z.B. Entwicklung von SGM-freundlichen Anmeldeformularen) oder HCW-Schulung, die einen Treiber anvisiert (z.B. Abbau negativer SGM-Stereotype), unwahrscheinlich, ihre Versorgungsbeteiligung zu erhöhen, da diese Aktivitäten, obwohl potenziell hilfreich, nicht auf ihre Erfahrung zugeschnitten sind. Stigmatisierungsreduktionsaktivitäten sind oft sporadisch und selten direkt mit spezifischen Anliegen und Erfahrungen von PLWH verknüpft. Daher besteht eine große Lücke bei der Entwicklung und Erprobung von Interventionen, die die Anliegen von PLWH direkt mit den geeigneten Stigmatisierungsreduktionsaktivitäten verbinden können.

Ein Review von 2018 über Stigmatisierungsreduktionsaktivitäten für HIV, MH-Probleme und körperliche Behinderungen ergab, dass 99 % der Interventionen auf intrapersonaler oder interpersonaler Ebene stattfanden, nicht auf organisatorischer/struktureller Ebene. Dies stimmt mit anderen Reviews und jüngsten Aufrufen für mehrstufige Interventionen überein. Da unterdrückende strukturelle Kräfte intersektionale Stigmatisierung aufrechterhalten, müssen Interventionen mehrstufig sein und über die intrapersonale oder interpersonale Ebene hinausgehen.

Digitale Gesundheit kann neuartige Ansätze erleichtern, um die drei genannten Herausforderungen bei der Bewertung und Bekämpfung intersektionaler Stigmatisierung mit evidenzbasierten, mehrstufigen Aktivitäten anzugehen, die auf die Dimensionen und Treiber zugeschnitten sind, die für PLWH am relevantesten sind. Wir haben ein digitales Gesundheitstool INterseCtional stigma assessment and reduction at multiple Levels and mUltiple DimEnsions (INCLUDE) entwickelt, um die HIV-Versorgung in ART-Zentren in Nepal zu verbessern. Dieses Tool wurde mit einem menschenzentrierten fünfstufigen Design-Thinking-Ansatz entwickelt, der auf den Prinzipien des partizipativen Co-Designs basiert und die Perspektiven der Endnutzer und Begünstigten einbeziehen kann, um Tools zu entwickeln, die helfen können, die Probleme, die sie haben, anzugehen. Dieses Tool ist darauf ausgelegt, die modifizierbaren Treiber von Stigmatisierung und Diskriminierung auf mehreren Ebenen anzugehen. Auf Organisationsebene wird INCLUDE routinemäßig Stigmatisierung mit schlechten HIV-Ergebnissen verknüpfen und deren Bedeutung und Relevanz erhöhen. INCLUDE wird ART-Zentren leicht zugängliche Ressourcen und Strategien zur Stigmatisierungsreduktion bereitstellen. Auf HCW-Ebene wird es positiven Kontakt mit stigmatisierten Personen erleichtern und Schulungen zu Missverständnissen und negativen Stereotypen anbieten. Auf Klientenebene wird INCLUDE die Identifizierung klientenspezifischer Stigmatisierungstreiber erleichtern und eine Verbindung mit Peers herstellen, die Unterstützung und Akzeptanz bieten können. INCLUDE wird Zugang zu evidenzbasierten Stressreduktionsstrategien und Überweisungen zu Anbietern bieten, die von lokalen Aktivisten als unterstützend und akzeptierend gegenüber stigmatisierten Personen identifiziert wurden. Durch die Unterbrechung der Wege, über die intersektionale Stigmatisierung die Versorgungsbeteiligung reduziert, gehen wir theoretisch davon aus, dass unsere mehrstufige Intervention die HIV-Ergebnisse verbessern wird.

Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, ein digitales Gesundheitstool INterseCtional stigma assessment and reduction at multiple Levels and mUltiple DimEnsions (INCLUDE) zu testen, um die HIV-Versorgung in ART-Zentren in Nepal zu verbessern. Das spezifische Ziel dieser Studie ist es, die Akzeptanz und Machbarkeit von INCLUDE unter Klienten, HCWs und ART-Zentrenleitern in vier ART-Zentren zu bewerten.

Diese Pilotstudie wird ein einarmiges Design verwenden und sowohl quantitative als auch qualitative Daten sammeln, um die Leistung des Tools in realen Umgebungen zu bewerten. Teilnehmer, einschließlich PLWH und HCWs, werden aus verschiedenen ART-Zentren rekrutiert, mit besonderem Fokus auf die Sicherstellung der Repräsentation marginalisierter Gruppen wie Dalits und sexueller und geschlechtlicher Minderheiten (SGMs). Die Studie wird Daten durch Umfragen, App-Nutzungsanalysen (Paradaten), vertiefte Interviews und Fokusgruppendiskussionen sammeln. Diese Kombination von Datenerhebungsmethoden wird ein umfassendes Verständnis dafür liefern, wie das Tool genutzt und wahrgenommen wird, und ermöglicht weitere Verfeinerungen und potenzielle Skalierung von INCLUDE.