関節リウマチ管理におけるレフルノミドの薬理遺伝学

関節リウマチ（RA）は炎症性自己免疫疾患である。 パキスタンでの有病率は一般人口の約0.5%である。 疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）の早期導入と適切な強化（目標達成治療アプローチ）が最も効果的な治療戦略である。 レフルノミドはプロドラッグであり、RA治療に使用される第2選択のDMARDである。 テリフルノミドの活性代謝物はジヒドロオロターゼデヒドロゲナーゼ（DHODH）酵素を阻害し、これによりピリミジンのde novo合成が阻止される。 したがって、RAに特徴的なT細胞増殖が抑制される。 薬理遺伝学的研究は、単一塩基多型（SNP）とLEF血中濃度の変動性との関連を特定し、個々のRA患者における有効性と忍容性との関連が潜在的に示唆される。

RAにおける単剤療法として、レフルノミドの有効性は第2選択である。 メトトレキサートは治療開始1年目に約30%の患者が中止し、レフルノミドは生物学的DMARDよりも安価で副作用が少ない。 しかし、活動性RAにおいて約68%の有効率を示している。 試験では、レフルノミドによる副作用を58.1%の患者が経験し、29%が副作用により治療を中止している。 したがって、「目標達成治療」アプローチが失敗し、永久的な関節損傷が生じて障害に至る可能性がある。よって、パキスタン人集団におけるRA患者を対象に、レフルノミドを単独DMARD（ステロイド併用の有無を問わず）として服用している患者の前向き研究を行い、DHODHおよびABCG2をコードする遺伝子の変異と治療転帰との関連を分析し、有効性と毒性の両方を検討する。

仮説：DHODH、ABCG2遺伝子多型とレフルノミドの臨床効果および毒性との間には有意な関連性がある。

本研究の目的は、RA患者におけるレフルノミド治療への反応性とDHODH、ABCG2遺伝子の多型との関連を明らかにすることである。

目的 パキスタン人患者におけるDHODH、ABCG2遺伝子多型の頻度を明らかにする。

DHODH、ABCG2遺伝子多型とレフルノミドの臨床効果との関連を明らかにする。DHODH、ABCG2遺伝子多型とレフルノミドの毒性との関連を明らかにする。これを達成するために、まずFFHリウマチ科OPDに通院している単独DMARDレフルノミドを服用しているRA患者を前向きに研究する。 有効性と毒性のパラメータの特性をベースライン、3ヶ月後、6ヶ月後に記録する。 初回受診時に研究参加同意を得て、5mlの血液サンプルを採取する。 DNA抽出後、サンガーシーケンシングを行う。 最後に、最新版のSPSSを用いた相関分析と多変量解析により、臨床パラメータと遺伝的関連性を明らかにする。

レフルノミドは、第一選択薬が無効であるか、患者が耐容できないほど毒性が強い場合にRA治療に用いられる従来型合成DMARDである。 高価で様々な副作用がある生物学的製剤に切り替える前に、投与が容易（生物学的製剤が点滴投与であるのに対し、経口投与）で費用対効果の高い薬剤の試験は必須であると思われる。 しかし、レフルノミドの有効性は一般的に約3〜6ヶ月の期間で判断でき、疾患抑制までの時間短縮はRAの転帰改善に重要である。 したがって、反応が期待できない患者へのレフルノミド使用による遅延を回避することが望ましい。なぜなら、生物学的DMARDなど、より効果的な代替治療が利用可能だからである。 遺伝子多型は多くの経路を介して薬剤反応に影響を与える。 多くの研究結果は、遺伝子型に基づく治療が最も効果的であり、重大な有害事象の発生を回避し、治療コストを削減する可能性があることを確認している。 遺伝的変異は活性代謝物の生成に影響を与える。 シトクロムP450（CYP）系、特にCYP1A2、CYP2C19によってコードされる酵素がレフルノミドを活性化する。 ABCG2遺伝子は排出ポンプをコードし、有効性について研究されている。 DHODH 19A>C（rs 3213422）多型は、レフルノミドの有効性と毒性の両方の予測因子として研究されている。

現在までに、パキスタン人集団におけるLEF薬理遺伝学は研究されていない。 東南アジアにおけるレフルノミド遺伝学に関する知見はない。

遺伝子型解析に基づき、LEF治療に抵抗性がある、または有害事象のリスクが高いと推定される患者を早期に特定することができる。これにより、治療を別のDMARDに適切な時期に切り替えることができる。 これは、治療を開始する前であっても確立できるためにも価値がある。パキスタン人集団におけるRA患者を対象に、レフルノミドを単独DMARD（ステロイド併用の有無を問わず）として服用している患者の前向き研究を行い、DHODH、ABCG2をコードする遺伝子の変異と治療転帰との関連を分析し、有効性と毒性の両方を検討する。

DHODH、ABCG2遺伝子多型とレフルノミドの臨床効果および毒性との間に関連性はあるか？

方法論：

研究デザイン：前向き、観察研究、コホート縦断研究 研究施設：ラワルピンディのFauji Foundation Hospital、イスラマバードのShifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Scienceの研究室環境。

研究期間：概要承認後24ヶ月。 サンプルサイズ：遺伝学研究用オンラインサンプルサイズ計算機を用いてN=120；検出力80%、有意水準0.05%、CI 95% サンプリング手法：目的に基づく便宜サンプリング 包含基準

1. ベースライン時に、全ての患者が改訂ACR/EULAR基準（RA10）を満たすこと
2. パキスタン人であること
3. 20〜75歳であること
4. レフルノミドを新規に開始した症例／服用開始から1ヶ月未満の症例で、生化学的・臨床データが利用可能であること

除外基準：

1. 研究参加に同意しない／同意が得られない患者
2. 20歳未満の患者
3. パキスタン人以外
4. 他のDMARDを同時に服用している患者
5. 腎機能・肝機能が低下している患者
6. 認知障害、神経疾患のある患者
7. 妊娠中／授乳中の患者
8. 炎症性腸疾患／過敏性腸症候群のある患者
9. 活動性感染症のある患者
10. レフルノミド治療を3ヶ月完了できない患者 有効性の測定 DAS28-ESR（疾患活動性スコア） 患者の全般的健康状態の全体的評価を視覚的アナログスケール（VAS 0-100 mm）で表す。

抗環状シトルリン化ペプチド抗体（抗CCP抗体）、手・足の侵食性変化のX線所見によるモニタリング、超音波検査による滑膜炎のモニタリング 毒性の測定

• 肝機能検査 - 肝毒性
• 毒性データ収集 i. 悪心、嘔吐 ii. 下痢 iii. 腹痛 iv. 脱毛 v. 体重増加 vi. 発疹／湿疹 vii. 粘膜病変、癤瘡、爪の変化 viii. 血圧 ix. 治療中の感染症回数（尿路感染症、呼吸器感染症） x. 頭痛、めまい、感覚異常 xi. 月経異常 xii. 皮膚感染症

データ収集用フォームが設計されており、添付されている。 患者選択：RA治療のためにレフルノミドを投与されている患者からサンプルを収集する。目的と手順を説明する。 研究参加同意を記録する。全ての患者をDAS28でベースライン時、治療開始6週後、12週後に評価する。 有害事象の頻度と強度もデータ収集用フォームに記録する。サンプル収集：DNA抽出とシーケンシングのためにEDTA加抗凝固管に5mlの血液を採取する。エンドポイント：患者を応答者と非応答者に分類する（EULAR 2022ガイドラインおよびDAS 28に基づく）。全ての生化学的マーカーと有害事象を検討する。統計分析：SPSS v27で実施する。カテゴリ変数は数値で提示し、カイ二乗検定を用いて比較する。 P値<0.05を統計的有意とする。量的変数は平均±標準偏差（SD）で表し、群間の遺伝子型別差を一元配置分散分析（ANOVA）と事後検定としてTukey多重比較検定を用いて評価する。

全てのSNPを研究し、新規SNPを報告する。DHODHハプロタイプ、SNPはin silico解析により同定する。パキスタン人集団向けに結果に基づいたアルゴリズムを構築する。