Farmacogenética del Leflunomida en el Manejo de la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria. Su prevalencia en Pakistán es aproximadamente del 0,5% de la población general. La introducción temprana de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) junto con una intensificación adecuada de los FAME (el enfoque de tratar hasta alcanzar el objetivo) es la estrategia de tratamiento más eficaz. La leflunomida, un profármaco, es un FAME de segunda línea utilizado en el tratamiento de la AR. El metabolito activo de la teriflunomida inhibe la enzima dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH), lo que impide la síntesis de novo de pirimidinas. Por lo tanto, se inhibe la proliferación de células T característica de la AR. Los estudios farmacogenéticos especifican la relación de los polimorfismos de nucleótido único (SNP) con la variabilidad en los niveles séricos de LEF, con relevancia potencial para la eficacia y la tolerabilidad en pacientes individuales con AR.

Como agente único en la AR, la eficacia de la leflunomida es de segunda línea. Casi el 30% de los pacientes abandonan el metotrexato en el primer año de tratamiento, y la leflunomida es menos costosa que los FAME biológicos y tiene menos efectos adversos. Sin embargo, ha mostrado una tasa de eficacia de casi el 68% en la AR activa. Los ensayos muestran que el 58,1% de los pacientes experimentan un efecto adverso debido a la leflunomida y el 29% suspende la terapia debido a ellos. Por lo tanto, el enfoque de "tratar hasta alcanzar el objetivo" puede fallar, y se produce daño articular permanente, lo que conduce a la discapacidad. Así, un estudio prospectivo de pacientes con AR en la población pakistaní que toman leflunomida como FAME único (con o sin esteroides) analizando las variaciones en los genes que codifican DHODH y ABCG2 con los resultados del tratamiento, estudiando tanto la eficacia como la toxicidad.

Hipótesis: Existe una relación significativa entre los polimorfismos de los genes DHODH y ABCG2 con los efectos clínicos y la toxicidad de la leflunomida.

El objetivo de este estudio es determinar si el polimorfismo en los genes DHODH y ABCG2 está asociado con la respuesta al tratamiento con leflunomida en pacientes con AR.

OBJETIVOS: Determinar la frecuencia de polimorfismos genéticos en DHODH y ABCG2 en pacientes pakistaníes. Descubrir la asociación de polimorfismos de los genes DHODH y ABCG2 con los efectos clínicos de la leflunomida. Descubrir la asociación de polimorfismos de los genes DHODH y ABCG2 con la toxicidad de la leflunomida. Para lograr esto, primero estudiaremos prospectivamente a pacientes con AR que toman el FAME único leflunomida y acuden a la consulta externa de Reumatología del FFH. Registraremos las características de los parámetros de eficacia y toxicidad al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses. En su primera visita, se obtendrá el consentimiento para participar en el estudio y una muestra de sangre de 5 ml. Se realizará la extracción de ADN seguida de secuenciación Sanger. Finalmente, se obtendrán las asociaciones genéticas con los parámetros clínicos utilizando análisis de correlación y multivariante en la última versión de SPSS.

La leflunomida es un FAME sintético convencional utilizado en el tratamiento de la AR cuando los fármacos de primera línea fallan; ya sea porque son ineficaces o demasiado tóxicos para ser tolerados por el paciente. Antes de cambiar a biológicos, que son costosos y tienen un espectro de efectos adversos; un ensayo con un fármaco de fácil administración (administrado por vía oral, a diferencia de los biológicos que deben administrarse por infusión) y rentable parece esencial. Sin embargo; la eficacia de la leflunomida generalmente puede juzgarse en un período de aproximadamente 3-6 meses, acortar el tiempo hasta la supresión de la enfermedad es crucial para mejorar los resultados en la AR. Por lo tanto, es deseable evitar los retrasos ocasionados por el uso de leflunomida en pacientes en los que es improbable la respuesta, ya que hay disponibles alternativas potencialmente más eficaces, como los FAME biológicos. Los polimorfismos genéticos pueden influir en las respuestas a los fármacos a través de muchas vías. Los resultados de numerosos estudios confirman que las terapias basadas en el genotipo son las más efectivas y pueden ayudar a evitar la ocurrencia de eventos adversos mayores, así como disminuir los costos del tratamiento. Las variaciones genéticas influyen en la generación de metabolitos activos. El sistema del citocromo P450 (CYP), particularmente la enzima codificada por CYP1A2 y CYP2C19, activa la leflunomida. El gen ABCG2 codifica la bomba de eflujo y se estudia para la eficacia. El polimorfismo DHODH 19A>C (rs3213422) se ha estudiado como predictor tanto de la eficacia como de la toxicidad de la leflunomida.

Hasta la fecha, la farmacogenética de LEF no se ha estudiado en la población pakistaní. No hay información sobre la genética de la leflunomida en el sudeste asiático.

Basándose en la genotipificación, se puede realizar una identificación más temprana de pacientes que son resistentes a la terapia con LEF o se presume que tienen un alto riesgo de efectos adversos. Esto nos permitiría cambiar la terapia a otro FAME de manera oportuna. Esto también es valioso porque podemos establecer, incluso antes de iniciar la terapia, un estudio prospectivo de pacientes con AR en la población pakistaní que toman leflunomida como FAME único (con o sin esteroides), analizando las variaciones en los genes que codifican DHODH y ABCG2 con los resultados del tratamiento, y estudiando tanto la eficacia como la toxicidad.

¿Existe alguna asociación entre los polimorfismos de los genes DHODH y ABCG2 con los efectos clínicos y la toxicidad de la leflunomida?

Metodología:

Diseño del estudio: Estudio prospectivo, observacional, de cohorte longitudinal. Lugar: Hospital Fauji Foundation, Rawalpindi, entornos de laboratorio del Shifa College of Medicine y Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Duración del estudio: 24 meses después de la aprobación de la sinopsis. Tamaño de la muestra: N=120 utilizando una calculadora de tamaño de muestra en línea para estudios genéticos; poder del estudio del 80%, nivel de significancia del 0,05%, IC del 95%. Técnica de muestreo: Muestreo por conveniencia intencional. Criterios de inclusión:

1. Al inicio, todos los pacientes deben cumplir los criterios revisados de ACR/EULAR para AR10.
2. Individuos pakistaníes.
3. Entre 20 y 75 años de edad.
4. Nuevos casos que comienzan con leflunomida/aquellos que ya la toman por menos de un mes y sus datos bioquímicos y clínicos están disponibles.

Criterios de exclusión:

1. Pacientes no dispuestos a participar/consentimiento no otorgado.
2. Pacientes menores de 20 años.
3. Origen no pakistaní.
4. Tomar otro FAME simultáneamente.
5. Funciones renales y hepáticas comprometidas.
6. Deterioro cognitivo, enfermedad neurológica.
7. Pacientes embarazadas/en período de lactancia.
8. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal/síndrome del intestino irritable.
9. Pacientes con enfermedades infecciosas activas.
10. Pacientes que no completen 3 meses de terapia con leflunomida. Medición de la eficacia: DAS28-VS (puntuación de actividad de la enfermedad). Evaluación global del paciente de la salud general expresada en la escala visual analógica (EVA 0-100 mm).

Anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP), Monitoreo de cambios erosivos de manos y pies observados en radiografías. Monitoreo de sinovitis en ultrasonografía. Medición de la toxicidad:

• Pruebas de función hepática - hepatotoxicidad.
• Recopilación de datos para toxicidad: i. Náuseas, Vómitos ii. Diarrea iii. Dolor de estómago iv. Pérdida de cabello v. Aumento de peso vi. Erupciones/eczema vii. Lesiones mucosas, forunculosis, cambios en las uñas viii. Presión arterial ix. Número de infecciones durante el tratamiento (ITU, IRT) x. Dolor de cabeza, vértigo, parestesia xi. Irregularidades menstruales xii. Infecciones cutáneas.

Se ha diseñado un formulario de datos para ello, que se adjunta. Selección de pacientes: La muestra se recogerá de pacientes que reciben tratamiento con leflunomida para AR. Se explicará el propósito y el procedimiento. Se registrará el consentimiento para participar en el estudio. Todos los pacientes serán evaluados con el DAS28 al inicio y a las seis y doce semanas del inicio del tratamiento. La frecuencia e intensidad de los efectos adversos también se registrarán en el formulario de recopilación de datos. Recogida de muestras: Se recogerán 5 ml de sangre en tubos anticoagulados con EDTA para la extracción de ADN y secuenciación. Punto final: Los pacientes se clasificarán en respondedores y no respondedores (directrices EULAR 2022 y DAS 28). Todos los marcadores bioquímicos y efectos adversos serán estudiados. Análisis estadístico: Se realizará en SPSS v27. Las variables categóricas se presentarán como valores y se compararán utilizando la prueba de chi-cuadrado. Un valor de p <0,05 será estadísticamente significativo. Las variables cuantitativas se expresarán como la media ± desviación estándar (DE) y la diferencia entre grupos según el genotipo se evaluará utilizando un análisis de varianza unidireccional (ANOVA) con la prueba de comparación múltiple de Tukey post hoc.

Todos los SNP serán estudiados, se reportarán nuevos SNP. Se identificará el haplotipo DHODH, los SNP mediante análisis in silico. Construcción de algoritmo según los resultados para la población pakistaní.