Farmacogenetica del Leflunomide nella Gestione dell'Artrite Reumatoide

L'artrite reumatoide (AR) è una malattia autoimmune infiammatoria. La sua prevalenza in Pakistan è di circa lo 0,5% della popolazione generale. L'introduzione precoce di farmaci antireumatici modificatori della malattia (DMARD) insieme a un'appropriata intensificazione dei DMARD (approccio treat-to-target) è la strategia terapeutica più efficace. Il leflunomide, un profarmaco, è un DMARD di seconda linea utilizzato nel trattamento dell'AR. Il metabolita attivo del teriflunomide inibisce l'enzima diidroorotato deidrogenasi (DHODH). Ciò impedisce la sintesi de novo delle pirimidine. Quindi, la proliferazione delle cellule T, caratteristica dell'AR, viene inibita. Gli studi farmacogenetici specificano la relazione dei polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) con la variabilità dei livelli sierici di LEF, con potenziale rilevanza per efficacia e tollerabilità nei singoli pazienti con AR.

Come agente singolo nell'AR, l'efficacia del leflunomide è di seconda linea. Quasi il 30% dei pazienti interrompe il metotrexato nel primo anno di trattamento, e il leflunomide è meno costoso dei DMARD biologici e ha meno effetti avversi (A/E). Tuttavia, ha mostrato un tasso di efficacia di quasi il 68% nell'AR attiva. Le sperimentazioni mostrano che il 58,1% dei pazienti sperimenta un effetto avverso dovuto al leflunomide e il 29% interrompe la terapia a causa di questi. Pertanto, l'approccio "Treat-to-target" può fallire e si verifica un danno articolare permanente, che porta alla disabilità. Quindi, uno studio prospettico sui pazienti con AR nella popolazione pakistana che assumono Leflunomide come singolo DMARD (con o senza steroidi) analizzando le variazioni nei geni che codificano per DHODH e ABCG2 con gli esiti del trattamento, studiando sia l'efficacia che la tossicità.

Ipotesi: Esiste una relazione significativa tra i polimorfismi dei geni DHODH e ABCG2 con gli effetti clinici e la tossicità del leflunomide.

L'obiettivo di questo studio è determinare se il polimorfismo nei geni DHODH e ABCG2 è associato alla risposta al trattamento con leflunomide nei pazienti con AR.

OBIETTIVI: Determinare la frequenza del polimorfismo dei geni DHODH e ABCG2 nei pazienti pakistani.

Scoprire l'associazione dei polimorfismi dei geni DHODH e ABCG2 con gli effetti clinici del Leflunomide. Scoprire l'associazione dei polimorfismi dei geni DHODH e ABCG2 con la tossicità del Leflunomide. Per raggiungere ciò, prima studieremo prospetticamente i pazienti con AR che assumono il singolo DMARD Leflunomide segnalati all'ambulatorio di Reumatologia della FFH. Registreremo le caratteristiche dei parametri di efficacia e tossicità al basale, a 3 mesi e a 6 mesi. Alla prima visita, verrà ottenuto il consenso a partecipare allo studio e un campione di sangue di 5 ml. Verrà eseguita l'estrazione del DNA seguita dal sequenziamento Sanger. Infine, le associazioni genetiche con i parametri clinici saranno ottenute utilizzando l'analisi di correlazione e multivariata sull'ultima versione di SPSS.

Il leflunomide è un DMARD sintetico convenzionale utilizzato nel trattamento dell'AR quando i farmaci di prima linea falliscono; o perché sono inefficaci o troppo tossici per essere tollerati dal paziente. Prima di passare ai biologici, che sono costosi e hanno uno spettro di effetti avversi; una sperimentazione con un farmaco facilmente somministrabile (somministrato per via orale, a differenza dei biologici che devono essere somministrati per infusione) e conveniente sembra essere essenziale. Tuttavia; l'efficacia del leflunomide può generalmente essere valutata in un periodo di circa 3-6 mesi, e ridurre il tempo necessario per sopprimere la malattia è cruciale per migliorare gli esiti nell'AR. È quindi desiderabile evitare ritardi causati dall'uso del leflunomide in pazienti in cui è improbabile una risposta, poiché sono disponibili alternative potenzialmente più efficaci, come i DMARD biologici. I polimorfismi genetici possono influenzare le risposte ai farmaci attraverso molte vie. I risultati di numerosi studi confermano che le terapie basate sul genotipo sono le più efficaci e possono aiutare a evitare il verificarsi di eventi avversi maggiori, nonché a ridurre i costi del trattamento. Le variazioni genetiche influenzano la generazione di metaboliti attivi. Il sistema del citocromo P450 (CYP), in particolare l'enzima codificato da CYP1A2 e CYP2C19, attiva il leflunomide. Il gene ABCG2 codifica la pompa di efflusso ed è studiato per l'efficacia. Il polimorfismo DHODH 19A>C (rs 3213422) è stato studiato come predittore sia dell'efficacia che della tossicità del leflunomide.

Ad oggi, la farmacogenetica del LEF non è stata studiata nella popolazione pakistana. Non ci sono informazioni sulla genetica del leflunomide nel Sud-est asiatico.

Sulla base del genotipaggio, è possibile identificare precocemente i pazienti che sono resistenti alla terapia con LEF o che si presume siano ad alto rischio di eventi avversi. Ciò ci consentirebbe di passare tempestivamente la terapia a un altro DMARD. Questo è anche prezioso perché possiamo stabilire ancora prima di iniziare la terapia. Uno studio prospettico sui pazienti con AR nella popolazione pakistana che assumono Leflunomide come singolo DMARD (con o senza steroidi), analizzando le variazioni nei geni che codificano per DHODH e ABCG2 con gli esiti del trattamento, e studiando sia l'efficacia che la tossicità.

Esiste un'associazione tra i polimorfismi dei geni DHODH e ABCG2 con gli effetti clinici e la tossicità del leflunomide?

Metodologia:

Disegno dello studio: Studio prospettico, osservazionale, longitudinale di coorte. Impostazione: Ospedale Fauji Foundation, Rawalpindi, laboratori dello Shifa College of Medicine e dello Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Durata dello studio: 24 mesi dopo l'approvazione della sinossi. Dimensione del campione: N=120 utilizzando un calcolatore online della dimensione del campione per studi genetici; potenza dello studio dell'80%, livello di significatività dello 0,05%, IC 95%. Tecnica di campionamento: Campionamento di convenienza intenzionale. Criteri di inclusione:

1. Al basale, tutti i pazienti devono soddisfare i criteri ACR/EULAR rivisti per l'AR10.
2. Individui pakistani.
3. Età compresa tra 20 e 75 anni.
4. Nuovi casi iniziati con leflunomide / quelli già in trattamento da meno di un mese e i cui dati biochimici e clinici sono disponibili.

Criteri di esclusione:

1. Pazienti non disposti a partecipare / consenso non dato.
2. Pazienti di età inferiore a 20 anni.
3. Di origine non pakistana.
4. Assunzione di un altro DMARD contemporaneamente.
5. Funzioni renali ed epatiche compromesse.
6. Compromissione cognitiva, malattia neurologica.
7. Pazienti in gravidanza / allattamento.
8. Pazienti con malattia infiammatoria intestinale / sindrome dell'intestino irritabile.
9. Pazienti con malattie infettive attive.
10. Pazienti che non completano 3 mesi di terapia con leflunomide. Misurazione dell'efficacia: DAS28-ESR (punteggio di attività della malattia). Valutazione globale della salute generale del paziente espressa sulla scala analogica visiva (VAS 0-100 mm).

Anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-CCP). Monitoraggio dei cambiamenti erosivi di mani e piedi osservati sulle radiografie. Monitoraggio della sinovite all'ecografia. Misurazione della tossicità:

• Test di funzionalità epatica (LFTs) - epatotossicità.
• Raccolta dati per tossicità: i. Nausea, Vomito. ii. Diarrea. iii. Mal di stomaco. iv. Perdita di capelli. v. Aumento di peso. vi. Eruzioni cutanee / eczema. vii. Lesioni mucose, foruncolosi, cambiamenti delle unghie. viii. Pressione sanguigna. ix. Numero di infezioni durante il trattamento (infezioni del tratto urinario, infezioni del tratto respiratorio). x. Mal di testa, Vertigini, Parestesia. xi. Irregolarità mestruali. xii. Infezioni cutanee.

Il modulo di raccolta dati è progettato per questo, ed è allegato. Selezione dei pazienti: Il campione sarà raccolto da pazienti in trattamento con leflunomide per AR. Saranno spiegati lo scopo e la procedura. Sarà registrato il consenso a partecipare allo studio. Tutti i pazienti saranno valutati con il DAS28 al basale e a sei e dodici settimane dall'inizio del trattamento. Anche la frequenza e l'intensità degli effetti avversi saranno registrate sul modulo di raccolta dati. Raccolta del campione: 5 ml di sangue saranno raccolti in provette anticoagulate con EDTA per l'estrazione del DNA e il sequenziamento. Endpoint: I pazienti saranno classificati in responder e non-responder (linee guida EULAR 2022 e DAS 28). Tutti i marcatori biochimici e gli effetti avversi saranno studiati. Analisi statistica: Sarà eseguita su SPSS v27. Le variabili categoriche saranno presentate come valori e confrontate utilizzando il test del chi-quadrato. Un valore P <0,05 sarà statisticamente significativo. Le variabili quantitative saranno espresse come media ± deviazione standard (DS) e la differenza tra i gruppi in base al genotipo sarà valutata utilizzando l'analisi della varianza unidirezionale (ANOVA) con il test post hoc di confronto multiplo di Tukey.

Tutti gli SNP saranno studiati, nuovi SNP saranno segnalati. Saranno identificati l'aplotype DHODH e gli SNP tramite analisi in silico. Costruzione dell'algoritmo secondo i risultati per la popolazione pakistana.