Farmakogenetik af Leflunomid i Behandlingen af Reumatoid Arthritis

Reumatoid arthritis (RA) er en inflammatorisk autoimmun sygdom. Dens forekomst i Pakistan er cirka 0,5% af den generelle befolkning. Tidlig introduktion af sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARD'er) sammen med passende intensivering af DMARD'er (behandlings-til-mål-tilgangen) er den mest effektive behandlingsstrategi. Leflunomid, et prodrug, er et andenlinje DMARD, der anvendes i behandlingen af RA. Den aktive metabolit af teriflunomid hæmmer enzymet dihydroorotat dehydrogenase (DHODH). Dette forhindrer de novo syntese af pyrimidiner. Derfor hæmmes T-celleproliferation, som er karakteristisk for RA. Farmakogenetiske studier specificerer forholdet mellem enkeltnukleotidpolymorfier (SNP'er) og variationen i LEF-serumniveauer med potentiel relevans for effektivitet og tolerabilitet hos individuelle RA-patienter.

Som enkeltmiddel i RA er effektiviteten af leflunomid andenlinje. Næsten 30% af patienterne stopper med methotrexat i det første behandlingsår, og leflunomid er billigere end biologiske DMARD'er & har færre bivirkninger. Det har dog vist en effektivitetsrate på næsten 68% i aktiv RA. Forsøg viser, at 58,1% af patienterne oplever én bivirkning på grund af leflunomid & 29% afbryder behandlingen på grund af dem. Således kan "behandlings-til-mål"-tilgangen mislykkes, og permanent ledskade opstår, hvilket fører til handicap. Således et prospektivt studie af RA-patienter i den pakistanske befolkning, der tager leflunomid som enkelt DMARD (med eller uden steroider), der analyserer variationer i generne, der koder for DHODH og ABCG2, med behandlingsresultater, der studerer både effektivitet og toksicitet.

Hypotese: Der er et signifikant forhold mellem DHODH-, ABCG2-genpolymorfier med kliniske effekter og toksiciteten af leflunomid.

Formålet med dette studie er at afgøre, om polymorfisme i DHODH-, ABCG2-gener er forbundet med respons på leflunomidbehandling hos patienter med RA.

MÅL At bestemme hyppigheden af genpolymorfier i DHODH, ABCG2 hos pakistanske patienter.

At finde ud af sammenhængen mellem DHODH-, ABCG2-genpolymorfier med de kliniske effekter af leflunomid At finde ud af sammenhængen mellem DHODH-, ABCG2-genpolymorfier med toksiciteten af leflunomid For at opnå dette vil vi først prospektivt studere RA-patienter, der tager enkelt DMARD leflunomid, der rapporterer til FFH Rheumatology OPD. Vi vil registrere karakteristika for effektivitets- og toksicitetsparametre ved baseline, 3 måneder og 6 måneder. På deres første besøg vil samtykke til at deltage i studiet og en 5 ml blodprøve blive indsamlet. DNA-ekstraktion efterfulgt af sanger-sekventering vil blive udført. Endelig vil de genetiske sammenhænge med de kliniske parametre blive opnået ved hjælp af korrelation og multivariat analyse på den nyeste version af SPSS.

Leflunomid er et konventionelt syntetisk DMARD, der anvendes i behandlingen af RA, når førstevalgsmedikamenter svigter; enten er de ineffektive eller for toksiske til at blive tolereret af patienten. Før man skifter til biologiske lægemidler, som er dyre og har et spektrum af bivirkninger; et forsøg med et let administreret (oralt givet i modsætning til biologiske lægemidler, der skal gives ved infusion) og et omkostningseffektivt lægemiddel synes at være afgørende. Men; effektiviteten af leflunomid kan generelt bedømmes over en periode på cirka 3-6 måneder, forkortelse af tiden til sygdomsundertrykkelse er afgørende for forbedrede resultater i RA. Det er derfor ønskeligt at undgå forsinkelser forårsaget af brug af leflunomid hos patienter, hvor respons er usandsynlig, da potentielt mere effektive alternativer, såsom biologiske DMARD'er, er tilgængelige. Genetiske polymorfier kan påvirke lægemiddelrespons gennem mange veje. Resultaterne af adskillige studier bekræfter, at genotypebaserede terapier er de mest effektive og kan hjælpe med at undgå forekomsten af større bivirkninger samt reducere behandlingsomkostningerne. Genetiske variationer påvirker dannelsen af aktive metabolitter. Cytochrom P450 (CYP)-systemet, især enzymet kodet af CYP1A2, CYP2C19, aktiverer leflunomid. ABCG2-genet koder for efflukspumpen og studeres for effektivitet. DHODH 19A>C (rs 3213422) polymorfisme er blevet studeret som en prædiktor for både effektivitet og toksicitet af leflunomid.

Indtil nu er LEF-farmakogenetik ikke blevet studeret i den pakistanske befolkning. Der er ingen indsigt i leflunomid-genetik i Sydøstasien.

Baseret på genotypering kan tidligere identifikation af patienter, der enten er resistente over for LEF-terapi eller formodes at have høj risiko for bivirkninger, gøres Dette ville tillade os at skifte behandlingen til et andet DMARD rettidigt. Dette er også værdifuldt, fordi vi kan etablere før selv at påbegynde behandlingen Et prospektivt studie af RA-patienter i den pakistanske befolkning, der tager leflunomid som enkelt DMARD (med eller uden steroider), analyserer variationer i generne, der koder for DHODH, ABCG2, med behandlingsresultater, og studerer både effektivitet og toksicitet.

Er der nogen sammenhæng mellem DHODH-, ABCG2-genpolymorfier med kliniske effekter og toksicitet af leflunomid?

Metodologi:

Studiedesign: Prospektiv, observationsbaseret, kohortelangsgående studie Sted: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, laboratorieindstillinger på Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Studiets varighed: 24 måneder efter godkendelse af synopsis. Stikprøvestørrelse: N=120 ved brug af online stikprøvestørrelsesberegner til genetiske studier; studiestyrke er 80%, signifikansniveau på 0,05%, KI 95% Prøvetagningsteknik: Målrettet bekvem prøvetagning Inklusionskriterier

1. Ved baseline skal alle patienter opfylde de reviderede ACR/EULAR-kriterier for RA10
2. Pakistanske individer
3. mellem alderen 20-75 år
4. Nye tilfælde startet på leflunomid/dem, der allerede tager i mindre end en måned, og deres biokemiske og kliniske data er tilgængelige

Eksklusionskriterier:

1. Patienter, der ikke er villige til at deltage/samtykke ikke givet
2. Patienter under 20 år
3. Ikke-pakistansk oprindelse
4. Tager et andet DMARD samtidigt
5. Nedsat nyre- og leverfunktion
6. Kognitiv svækkelse, neurologisk sygdom
7. Gravide/ammende patienter
8. Patienter med inflammatorisk tarmsygdom/irritabel tarmsyndrom
9. Patienter med aktive infektionssygdomme
10. Patienter, der ikke gennemfører 3 måneders leflunomidbehandling Måling af effektivitet DAS28-ESR (sygdomsaktivitetsscore) Patienters globale vurdering af generel sundhed udtrykt på den visuelle analoge skala (VAS 0-100 mm).

Anticyklisk citrullineret peptid-antistof (anti-CCP), Overvågning af erosive forandringer i hænder og fødder observeret på røntgenbilleder Overvågning af synovitis på ultralydsscanning Måling af toksicitet

• LFT'er - hepatotoksicitet
• Dataindsamling for toksicitet i. Kvalme, Opkastning ii. Diarre iii. Mavesmerter iv. Hårtab v. Vægtøgning vi. Udslæt / eksem vii. Mucosale læsioner, furunkulose, negleforandringer viii. Blodtryk ix. Antal infektioner under behandlingen (urinvejsinfektioner, luftvejsinfektioner) x. Hovedpine, Svimmelhed, Paræstesi xi. Menstruationsuregelmæssigheder xii. Hudinfektioner

Dataformular er designet til dette, som er vedhæftet. Patientudvælgelse: Prøve vil blive indsamlet fra patienter, der modtager leflunomidbehandling for RA Formålet & proceduren vil blive forklaret. Samtykke til at deltage i studiet vil blive registreret Alle patienter vil blive vurderet med DAS28 ved baseline og seks og tolv uger efter behandlingsstart. Bivirkningers hyppighed og intensitet vil også blive registreret på dataindsamlingsformularen Prøveindsamling: 5 ml blod vil blive indsamlet i EDTA-antikoagulerede rør til ekstraktion af DNA og sekventering Endepunkt: Patienter vil blive klassificeret i respondenter og ikke-respondenter (EULAR 2022-retningslinjer og DAS 28) Alle de biokemiske markører og bivirkninger vil blive studeret Statistisk analyse: vil blive udført på SPSS v27 Kategoriske variabler vil blive præsenteret som værdier og sammenlignet ved hjælp af Chi-square test. En P-værdi på <0,05 vil være statistisk signifikant Kvantitative variabler vil blive udtrykt som middelværdien ± standardafvigelse (SD), og genotypevis forskel mellem grupper vil blive vurderet ved hjælp af envejs variansanalyse (ANOVA) med post hoc Tukey multipel sammenligningstest.

Alle SNP'er vil blive studeret, nye SNP'er vil blive rapporteret DHODH-haplotype, SNP'er vil blive identificeret ved in silico-analyse Algoritmekonstruktion i henhold til resultater for den pakistanske befolkning