Farmacogenética do Leflunomida na Gestão da Artrite Reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória. A sua prevalência no Paquistão é de aproximadamente 0,5% da população geral. A introdução precoce de fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) juntamente com a intensificação adequada dos DMARDs (a abordagem "tratar para atingir o alvo") é a estratégia de tratamento mais eficaz. A leflunomida, um profármaco, é um DMARD de segunda linha usado no tratamento da AR. O metabolito ativo da teriflunomida inibe a enzima dihidroorotato desidrogenase (DHODH), o que impede a síntese de novo de pirimidinas. Consequentemente, a proliferação de células T, característica da AR, é inibida. Estudos farmacogenéticos especificam a relação dos polimorfismos de nucleótido único (SNPs) com a variabilidade nos níveis séricos de LEF, com potencial relevância para a eficácia e tolerabilidade em doentes individuais com AR.

Como agente único na AR, a eficácia da leflunomida é de segunda linha. Quase 30% dos doentes abandonam o metotrexato no primeiro ano de tratamento, e a leflunomida é menos dispendiosa do que os DMARDs biológicos e tem menos efeitos adversos. No entanto, demonstrou uma taxa de eficácia de quase 68% na AR ativa. Os ensaios mostram que 58,1% dos doentes experienciam um efeito adverso devido à leflunomida e 29% interrompem a terapia devido a eles. Assim, a abordagem "tratar para atingir o alvo" pode falhar, e ocorre dano articular permanente, levando à incapacidade. Portanto, um estudo prospetivo de doentes com AR na população paquistanesa que tomam leflunomida como DMARD único (com ou sem esteroides) analisando variações nos genes que codificam DHODH e ABCG2 com os resultados do tratamento, estudando tanto a eficácia como a toxicidade.

Hipótese: Existe uma relação significativa entre os polimorfismos dos genes DHODH e ABCG2 com os efeitos clínicos e a toxicidade da leflunomida.

O objetivo deste estudo é determinar se o polimorfismo nos genes DHODH e ABCG2 está associado à resposta ao tratamento com leflunomida em doentes com AR.

OBJETIVOS: Determinar a frequência dos polimorfismos genéticos em DHODH e ABCG2 em doentes paquistaneses.

Descobrir a associação dos polimorfismos dos genes DHODH e ABCG2 com os efeitos clínicos da leflunomida. Descobrir a associação dos polimorfismos dos genes DHODH e ABCG2 com a toxicidade da leflunomida. Para alcançar isto, primeiro estudaremos prospetivamente doentes com AR que tomam o DMARD único leflunomida, reportando-se à Consulta Externa de Reumatologia do FFH. Registaremos as características dos parâmetros de eficácia e toxicidade na linha de base, aos 3 meses e aos 6 meses. Na sua primeira visita, será obtido o consentimento para participar no estudo e uma amostra de sangue de 5 ml. Será feita extração de DNA seguida de sequenciação Sanger. Finalmente, as associações genéticas com os parâmetros clínicos serão obtidas usando correlação e análise multivariada na versão mais recente do SPSS.

A leflunomida é um DMARD sintético convencional usado no tratamento da AR quando os fármacos de primeira linha falham; quer sejam ineficazes ou demasiado tóxicos para serem tolerados pelo doente. Antes de mudar para os biológicos, que são dispendiosos e têm um espectro de efeitos adversos; um ensaio com um fármaco de fácil administração (administrado por via oral, em oposição aos biológicos que devem ser administrados por infusão) e custo-eficaz parece ser essencial. No entanto; a eficácia da leflunomida pode geralmente ser avaliada num período de aproximadamente 3-6 meses, sendo crucial encurtar o tempo até à supressão da doença para melhorar os resultados na AR. É, portanto, desejável evitar atrasos causados pelo uso de leflunomida em doentes em que a resposta é improvável, uma vez que estão disponíveis alternativas potencialmente mais eficazes, como os DMARDs biológicos. Os polimorfismos genéticos podem influenciar as respostas aos fármacos através de muitas vias. Os resultados de numerosos estudos confirmam que as terapias baseadas no genótipo são as mais eficazes e podem ajudar a evitar a ocorrência de eventos adversos graves, bem como diminuir os custos do tratamento. As variações genéticas influenciam a geração de metabolitos ativos. O sistema citocromo P450 (CYP), particularmente a enzima codificada por CYP1A2 e CYP2C19, ativa a leflunomida. O gene ABCG2 codifica a bomba de efluxo e é estudado para eficácia. O polimorfismo DHODH 19A>C (rs 3213422) tem sido estudado como um preditor tanto da eficácia como da toxicidade da leflunomida.

Até à data, a farmacogenética da LEF não foi estudada na população paquistanesa. Não há conhecimento sobre a genética da leflunomida no Sudeste Asiático.

Com base na genotipagem, pode ser feita uma identificação mais precoce de doentes que são resistentes à terapia com LEF ou presumivelmente em alto risco de efeitos adversos. Isto permitiria-nos mudar a terapia para outro DMARD de forma atempada. Isto também é valioso porque podemos estabelecer antes mesmo de iniciar a terapia. Um estudo prospetivo de doentes com AR na população paquistanesa que tomam leflunomida como DMARD único (com ou sem esteroides), analisando variações nos genes que codificam DHODH e ABCG2 com os resultados do tratamento, e estudando tanto a eficácia como a toxicidade.

Existe alguma associação entre os polimorfismos dos genes DHODH e ABCG2 com os efeitos clínicos e a toxicidade da leflunomida?

Metodologia:

Desenho do Estudo: Estudo prospetivo, observacional, de coorte longitudinal. Local: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi; ambientes laboratoriais do Shifa College of Medicine e Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Duração do Estudo: 24 meses após a aprovação da sinopse. Tamanho da Amostra: N=120 usando calculadora de tamanho de amostra online para estudos genéticos; poder do estudo de 80%, nível de significância de 0,05%, IC 95%. Técnica de Amostragem: Amostragem intencional de conveniência. Critérios de Inclusão:

1. Na linha de base, todos os doentes devem cumprir os critérios revistos ACR/EULAR para AR10.
2. Indivíduos paquistaneses.
3. Idades entre 20-75 anos.
4. Novos casos iniciados com leflunomida / aqueles que já a tomam há menos de um mês e os seus dados bioquímicos e clínicos estão disponíveis.

Critérios de Exclusão:

1. Doentes não dispostos a participar / consentimento não dado.
2. Doentes com idade inferior a 20 anos.
3. Origem não paquistanesa.
4. A tomar outro DMARD simultaneamente.
5. Funções renal e hepática comprometidas.
6. Comprometimento cognitivo, doença neurológica.
7. Doentes grávidas / a amamentar.
8. Doentes com doença inflamatória intestinal / síndrome do intestino irritável.
9. Doentes com doenças infeciosas ativas.
10. Doentes que não completam 3 meses de terapia com leflunomida. Medição da Eficácia: DAS28-ESR (pontuação de atividade da doença). Avaliação global do estado geral de saúde pelos doentes expressa na escala visual analógica (EVA 0-100 mm).

Anticorpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP). Monitorização das alterações erosivas das mãos e pés observadas em radiografias. Monitorização da sinovite em ultrassonografia. Medição da Toxicidade:

• Testes de função hepática - hepatotoxicidade.
• Recolha de dados para toxicidade: i. Náuseas, Vómitos. ii. Diarreia. iii. Dor de estômago. iv. Queda de cabelo. v. Aumento de peso. vi. Erupções cutâneas / eczema. vii. Lesões mucosas, furunculose, alterações nas unhas. viii. Pressão arterial. ix. Número de infeções durante o tratamento (ITUs, IRTs). x. Dor de cabeça, vertigens, parestesias. xi. Irregularidades menstruais. xii. Infeções cutâneas.

O formulário de dados está desenhado para isso, que está anexado. Seleção de Doentes: A amostra será recolhida de doentes a receber tratamento com leflunomida para AR. Será explicado o propósito e o procedimento. Será registado o consentimento para participar no estudo. Todos os doentes serão avaliados com o DAS28 na linha de base e às seis e doze semanas após o início do tratamento. A frequência e intensidade dos efeitos adversos também serão registadas no formulário de recolha de dados. Recolha da Amostra: Serão recolhidos 5 ml de sangue em tubos anticoagulados com EDTA para extração de DNA e sequenciação. Ponto Final: Os doentes serão classificados em respondedores e não respondedores (diretrizes EULAR 2022 e DAS 28). Todos os marcadores bioquímicos e efeitos adversos serão estudados. Análise Estatística: Será feita no SPSS v27. Variáveis categóricas serão apresentadas como valores e comparadas usando o teste do qui-quadrado. Um valor de P <0,05 será estatisticamente significativo. Variáveis quantitativas serão expressas como a média ± desvio padrão (DP) e a diferença entre grupos por genótipo será avaliada usando análise de variância unidirecional (ANOVA) com o teste de comparação múltipla de Tukey post hoc.

Todos os SNPs serão estudados, novos SNPs serão reportados. Haplótipo DHODH, SNPs serão identificados por análise in silico. Construção de algoritmo de acordo com os resultados para a população paquistanesa.