Pharmakogenetik von Leflunomid in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung. Ihre Prävalenz in Pakistan beträgt etwa 0,5 % der Allgemeinbevölkerung. Die frühzeitige Einführung krankheitsmodifizierender Antirheumatika (DMARDs) zusammen mit einer angemessenen Intensivierung der DMARDs (der "Treat-to-Target"-Ansatz) ist die wirksamste Behandlungsstrategie. Leflunomid, ein Prodrug, ist ein Second-Line-DMARD, das bei der Behandlung von RA eingesetzt wird. Der aktive Metabolit von Teriflunomid hemmt das Enzym Dihydroorotat-Dehydrogenase (DHODH). Dies verhindert die de novo-Synthese von Pyrimidinen. Daher wird die für RA charakteristische T-Zell-Proliferation gehemmt. Pharmakogenetische Studien spezifizieren die Beziehung von Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) zur Variabilität der LEF-Serumspiegel mit potenzieller Relevanz für Wirksamkeit und Verträglichkeit bei einzelnen RA-Patienten.

Als Monotherapie bei RA ist die Wirksamkeit von Leflunomid Second-Line. Fast 30 % der Patienten brechen Methotrexat im ersten Behandlungsjahr ab, und Leflunomid ist kostengünstiger als biologische DMARDs und hat weniger Nebenwirkungen. Es hat jedoch eine Wirksamkeitsrate von fast 68 % bei aktiver RA gezeigt. Studien zeigen, dass 58,1 % der Patienten eine Nebenwirkung durch Leflunomid erleben und 29 % die Therapie aufgrund dieser abbrechen. Somit kann der "Treat-to-Target"-Ansatz scheitern, und es kommt zu dauerhaften Gelenkschäden, die zu Behinderungen führen. Daher ist eine prospektive Studie von RA-Patienten in der pakistanischen Bevölkerung, die Leflunomid als einziges DMARD (mit oder ohne Steroide) einnehmen, die Variationen in den Genen, die DHODH und ABCG2 kodieren, mit den Behandlungsergebnissen analysiert, wobei sowohl Wirksamkeit als auch Toxizität untersucht werden.

Hypothese: Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen DHODH-, ABCG2-Genpolymorphismen mit klinischen Effekten und der Toxizität von Leflunomid.

Ziel dieser Studie ist es, festzustellen, ob Polymorphismen in den DHODH- und ABCG2-Genen mit dem Ansprechen auf die Leflunomid-Behandlung bei Patienten mit RA assoziiert sind.

ZIELE Die Häufigkeit von Genpolymorphismen in DHODH und ABCG2 bei pakistanischen Patienten zu bestimmen. Den Zusammenhang von DHODH- und ABCG2-Genpolymorphismen mit klinischen Effekten von Leflunomid zu ermitteln. Den Zusammenhang von DHODH- und ABCG2-Genpolymorphismen mit der Toxizität von Leflunomid zu ermitteln. Um dies zu erreichen, werden wir zunächst prospektiv RA-Patienten untersuchen, die das einzelne DMARD Leflunomid einnehmen und sich in der FFH Rheumatologie OPD melden. Wir werden die Merkmale von Wirksamkeits- und Toxizitätsparametern zu Beginn, nach 3 Monaten und nach 6 Monaten erfassen. Bei ihrem ersten Besuch wird die Einwilligung zur Studienteilnahme eingeholt und eine 5 ml Blutprobe entnommen. DNA-Extraktion gefolgt von Sanger-Sequenzierung wird durchgeführt. Schließlich werden die genetischen Assoziationen mit den klinischen Parametern mithilfe von Korrelations- und Multivarianzanalysen in der neuesten Version von SPSS ermittelt.

Leflunomid ist ein konventionelles synthetisches DMARD, das bei der Behandlung von RA eingesetzt wird, wenn First-Line-Medikamente versagen; entweder sind sie unwirksam oder zu toxisch, um vom Patienten toleriert zu werden. Bevor auf Biologika umgestellt wird, die teuer sind und ein Spektrum an Nebenwirkungen haben, scheint ein Versuch mit einem leicht verabreichbaren (oral im Gegensatz zu Biologika, die per Infusion verabreicht werden müssen) und kostengünstigen Medikament wesentlich. Die Wirksamkeit von Leflunomid kann jedoch in der Regel über einen Zeitraum von etwa 3–6 Monaten beurteilt werden, und die Verkürzung der Zeit bis zur Krankheitsunterdrückung ist für verbesserte Ergebnisse bei RA entscheidend. Es ist daher wünschenswert, Verzögerungen zu vermeiden, die durch den Einsatz von Leflunomid bei Patienten entstehen, bei denen ein Ansprechen unwahrscheinlich ist, da potenziell wirksamere Alternativen wie biologische DMARDs verfügbar sind. Genetische Polymorphismen können Arzneimittelreaktionen über viele Wege beeinflussen. Die Ergebnisse zahlreicher Studien bestätigen, dass genotypbasierte Therapien am wirksamsten sind und dazu beitragen können, das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse zu vermeiden sowie die Behandlungskosten zu senken. Genetische Variationen beeinflussen die Bildung aktiver Metaboliten. Das Cytochrom-P450 (CYP)-System, insbesondere das durch CYP1A2 und CYP2C19 kodierte Enzym, aktiviert Leflunomid. Das ABCG2-Gen kodiert die Efflux-Pumpe und wird auf Wirksamkeit untersucht. Der DHODH 19A>C (rs3213422)-Polymorphismus wurde als Prädiktor für Wirksamkeit und Toxizität von Leflunomid untersucht.

Bislang wurde die LEF-Pharmakogenetik in der pakistanischen Bevölkerung nicht untersucht. Es gibt keine Erkenntnisse zur Leflunomid-Genetik in Südostasien.

Basierend auf Genotypisierung kann eine frühere Identifizierung von Patienten, die entweder resistent gegen die LEF-Therapie sind oder ein hohes Risiko für Nebenwirkungen haben, durchgeführt werden. Dies würde es uns ermöglichen, die Therapie rechtzeitig auf ein anderes DMARD umzustellen. Dies ist auch wertvoll, weil wir bereits vor Beginn der Therapie feststellen können. Eine prospektive Studie von RA-Patienten in der pakistanischen Bevölkerung, die Leflunomid als einziges DMARD (mit oder ohne Steroide) einnehmen, analysiert Variationen in den Genen, die DHODH und ABCG2 kodieren, mit den Behandlungsergebnissen und untersucht sowohl Wirksamkeit als auch Toxizität.

Besteht ein Zusammenhang zwischen DHODH-, ABCG2-Genpolymorphismen mit klinischen Effekten und Toxizität von Leflunomid?

Methodik:

Studiendesign: Prospektive, beobachtende, Kohorten-Längsschnittstudie Setting: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, Laboreinrichtungen des Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Studiendauer: 24 Monate nach Genehmigung des Synopses. Stichprobengröße: N=120 unter Verwendung eines Online-Stichprobenrechners für genetische Studien; Studienpower von 80 %, Signifikanzniveau von 0,05 %, KI 95 % Stichprobentechnik: Zweckmäßige Stichprobe Einschlusskriterien

1. Zu Beginn sollten alle Patienten die überarbeiteten ACR/EULAR-Kriterien für RA10 erfüllen
2. Pakistanische Personen
3. Im Alter zwischen 20–75 Jahren
4. Neue Fälle, die mit Leflunomid begonnen haben/diejenigen, die es bereits seit weniger als einem Monat einnehmen und deren biochemische und klinische Daten verfügbar sind

Ausschlusskriterien:

1. Patienten, die nicht teilnehmen möchten/keine Einwilligung gegeben
2. Patienten unter 20 Jahren
3. Nicht-pakistanischer Herkunft
4. Gleichzeitige Einnahme eines anderen DMARD
5. Eingeschränkte Nieren- und Leberfunktionen
6. Kognitive Beeinträchtigung, neurologische Erkrankung
7. Schwangere/stillende Patientinnen
8. Patienten mit entzündlicher Darmerkrankung/Reizdarmsyndrom
9. Patienten mit aktiven Infektionskrankheiten
10. Patienten, die 3 Monate Leflunomid-Therapie nicht abschließen Messung der Wirksamkeit DAS28-ESR (Krankheitsaktivitätsscore) Globale Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustands durch Patienten auf der visuellen Analogskala (VAS 0–100 mm).

Anticyclisches citrulliniertes Peptid-Antikörper (Anti-CCP), Überwachung erosiver Veränderungen an Händen und Füßen in Röntgenaufnahmen Überwachung von Synovitis im Ultraschall Messung der Toxizität

• Leberwerte - Hepatotoxizität
• Datenerfassung für Toxizität i. Übelkeit, Erbrechen ii. Durchfall iii. Magenschmerzen iv. Haarausfall v. Gewichtszunahme vi. Hautausschlag/Ekzem vii. Schleimhautläsionen, Furunkulose, Nagelveränderungen viii. Blutdruck ix. Anzahl der Infektionen während der Behandlung (Harnwegsinfektionen, Atemwegsinfektionen) x. Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien xi. Menstruationsstörungen xii. Hautinfektionen

Hierfür ist ein Datenformular entworfen, das beigefügt ist. Patientenauswahl: Die Stichprobe wird von Patienten gesammelt, die Leflunomid zur Behandlung von RA erhalten. Zweck und Verfahren werden erklärt. Die Einwilligung zur Studienteilnahme wird dokumentiert. Alle Patienten werden mit dem DAS28 zu Beginn sowie sechs und zwölf Wochen nach Therapiebeginn bewertet. Häufigkeit und Intensität von Nebenwirkungen werden ebenfalls im Datenerfassungsformular erfasst. Probenentnahme: 5 ml Blut werden in EDTA-antikoagulierten Röhrchen zur DNA-Extraktion und Sequenzierung gesammelt. Endpunkt: Patienten werden in Responder und Non-Responder eingeteilt (EULAR 2022-Richtlinien und DAS 28). Alle biochemischen Marker und Nebenwirkungen werden untersucht. Statistische Analyse: wird mit SPSS v27 durchgeführt. Kategorische Variablen werden als Werte dargestellt und mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Ein P-Wert von <0,05 wird statistisch signifikant sein. Quantitative Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) ausgedrückt, und genotypweise Unterschiede zwischen Gruppen werden mithilfe der einfaktoriellen Varianzanalyse (ANOVA) mit dem Post-hoc-Tukey-Mehrfachvergleichstest bewertet.

Alle SNPs werden untersucht, neue SNPs werden berichtet. DHODH-Haplotyp, SNPs werden durch In-silico-Analyse identifiziert. Algorithmuskonstruktion gemäß den Ergebnissen für die pakistanische Bevölkerung.