来氟米特在类风湿关节炎治疗中的药物遗传学

类风湿关节炎（RA）是一种炎症性自身免疫性疾病。 其在巴基斯坦的患病率约占普通人群的0.5%。 早期引入改善病情的抗风湿药物（DMARDs）并适当强化DMARDs治疗（达标治疗策略）是最有效的治疗策略。 来氟米特是一种前体药物，是用于治疗RA的二线DMARD。 其活性代谢产物特立氟胺抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH），从而阻止嘧啶的从头合成。 因此，RA特征性的T细胞增殖受到抑制。 药物遗传学研究明确了单核苷酸多态性（SNPs）与来氟米特血药浓度变异性的关系，这可能与个体RA患者的疗效和耐受性相关。

作为RA单药治疗，来氟米特的疗效属于二线。 约30%的患者在甲氨蝶呤治疗第一年内停药，而来氟米特比生物DMARDs更便宜且不良反应更少。 然而，它在活动性RA中显示出约68%的疗效。 试验表明，58.1%的患者因来氟米特出现一种不良反应，29%因此退出治疗。 因此，“达标治疗”策略可能失败，导致永久性关节损伤和残疾。因此，需要在巴基斯坦RA人群中开展一项前瞻性研究，分析服用单药来氟米特（联用或不联用类固醇）的患者中，编码DHODH和ABCG2的基因变异与治疗结局（包括疗效和毒性）的关系。

假设：DHODH和ABCG2基因多态性与来氟米特的临床效应及毒性存在显著关联。

本研究旨在确定DHODH和ABCG2基因多态性是否与RA患者对来氟米特治疗的反应性相关。

目标：确定巴基斯坦患者中DHODH和ABCG2基因多态性的频率。

探究DHODH和ABCG2基因多态性与来氟米特临床效应的关联。

探究DHODH和ABCG2基因多态性与来氟米特毒性的关联。

为实现这些目标，我们将首先前瞻性研究在FFH风湿科门诊就诊、接受单药来氟米特治疗的RA患者。 我们将在基线、3个月和6个月时记录疗效和毒性参数的特征。 在首次就诊时，将获取参与研究的知情同意书并采集5ml血样。 随后进行DNA提取和Sanger测序。 最后，将使用最新版SPSS进行相关性和多变量分析，获取遗传变异与临床参数之间的关联。

来氟米特是一种传统的合成DMARD，当一线药物失败（无效或患者无法耐受其毒性）时用于治疗RA。 在转向昂贵且具有一系列不良反应的生物制剂之前，尝试一种易于给药（口服，而非生物制剂需输注）且经济有效的药物似乎至关重要。 然而，来氟米特的疗效通常需要约3-6个月来判断，缩短疾病抑制时间对于改善RA结局至关重要。 因此，对于不太可能产生反应的患者，应避免因使用来氟米特而延误治疗，因为可能有更有效的替代方案（如生物DMARDs）可用。

基因多态性可通过多种途径影响药物反应。 大量研究结果证实，基于基因型的治疗最有效，可能有助于避免重大不良事件的发生，并降低治疗成本。

遗传变异影响活性代谢物的生成。 细胞色素P450（CYP）系统，特别是由CYP1A2、CYP2C19编码的酶，激活来氟米特。 ABCG2基因编码外排泵，其与疗效相关的研究正在进行。 DHODH 19A>C（rs3213422）多态性已被研究作为来氟米特疗效和毒性的预测因子。

迄今为止，尚未在巴基斯坦人群中进行过来氟米特的药物遗传学研究。 东南亚地区也缺乏关于来氟米特遗传学的见解。

基于基因分型，可以早期识别对来氟米特治疗耐药或假定为高风险不良反应的患者，从而及时将治疗切换至另一种DMARD。 这具有重要价值，因为甚至在开始治疗前，我们就可以通过一项前瞻性研究，分析巴基斯坦RA人群中使用单药来氟米特（联用或不联用类固醇）的患者中，编码DHODH和ABCG2的基因变异与治疗结局（包括疗效和毒性）的关系。

DHODH和ABCG2基因多态性与来氟米特的临床效应及毒性是否存在关联？

方法学：

研究设计：前瞻性、观察性、队列纵向研究。

研究地点：拉瓦尔品第Fauji基金会医院，伊斯兰堡Shifa医学院和Shifa药学院的实验室环境。

研究时长：方案批准后24个月。

样本量：使用在线遗传研究样本量计算器，N=120；研究功效80%，显著性水平0.05%，置信区间95%。

抽样技术：目的性便利抽样。

纳入标准：

1. 基线时，所有患者应符合修订的ACR/EULAR RA标准。
2. 巴基斯坦籍个体。
3. 年龄在20-75岁之间。
4. 新开始使用来氟米特的患者/已使用不到一个月且其生化和临床数据可用的患者。

排除标准：

1. 不愿参与/未给予知情同意的患者。
2. 年龄低于20岁的患者。
3. 非巴基斯坦籍患者。
4. 同时使用另一种DMARD的患者。
5. 肾功能和肝功能受损的患者。
6. 认知障碍、神经系统疾病患者。
7. 妊娠/哺乳期患者。
8. 患有炎症性肠病/肠易激综合征的患者。
9. 患有活动性感染性疾病的患者。
10. 未能完成3个月来氟米特治疗的患者。

疗效测量：DAS28-ESR（疾病活动度评分）。患者通过视觉模拟量表（VAS 0-100 mm）对总体健康状况进行自我评估。

抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP）。通过X光片监测手部和足部侵蚀性变化。通过超声监测滑膜炎。

毒性测量：

• 肝功能检查 - 肝毒性。
• 毒性数据收集：i. 恶心、呕吐 ii. 腹泻 iii. 胃痛 iv. 脱发 v. 体重增加 vi. 皮疹/湿疹 vii. 黏膜病变、疖病、指甲变化 viii. 血压 ix. 治疗期间感染次数（尿路感染、呼吸道感染） x. 头痛、眩晕、感觉异常 xi. 月经不调 xii. 皮肤感染。

为此设计了数据表格，已附上。

患者选择：样本将来自接受来氟米特治疗的RA患者。将解释研究目的和程序。记录参与研究的知情同意书。所有患者将在基线、治疗开始后6周和12周使用DAS28进行评估。不良反应的频率和强度也将记录在数据收集表中。

样本采集：将采集5ml血液于EDTA抗凝管中，用于DNA提取和测序。

终点：患者将根据EULAR 2022指南和DAS28分为应答者和无应答者。所有生化标志物和不良反应将被研究。

统计分析：将使用SPSS v27进行。分类变量将以数值表示，并使用卡方检验进行比较。P值<0.05具有统计学显著性。定量变量将以均值±标准差（SD）表示，组间基因型差异将使用单因素方差分析（ANOVA）及事后Tukey多重比较检验进行评估。

所有SNPs将被研究，新的SNPs将被报告。DHODH单倍型、SNPs将通过计算机分析识别。根据巴基斯坦人群的结果构建算法。