Pharmacogénétique du Léflunomide dans la Prise en Charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune inflammatoire. Sa prévalence au Pakistan est d'environ 0,5 % de la population générale. L'introduction précoce de médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) ainsi qu'une intensification appropriée des DMARD (approche « traiter pour cibler ») constituent la stratégie de traitement la plus efficace. Le léflunomide, un promédicament, est un DMARD de deuxième intention utilisé dans le traitement de la PR. Le métabolite actif du tériflunomide inhibe l'enzyme dihydroorotate déshydrogénase (DHODH), ce qui empêche la synthèse de novo des pyrimidines. Par conséquent, la prolifération des lymphocytes T caractéristique de la PR est inhibée. Les études pharmacogénétiques spécifient la relation entre les polymorphismes mononucléotidiques (SNP) et la variabilité des taux sériques de LEF, avec une pertinence potentielle pour l'efficacité et la tolérance chez les patients individuels atteints de PR.

En tant qu'agent unique dans la PR, l'efficacité du léflunomide est de deuxième intention. Près de 30 % des patients arrêtent le méthotrexate dans la première année de traitement, et le léflunomide est moins cher que les DMARD biologiques et présente moins d'effets indésirables. Cependant, il a montré un taux d'efficacité d'environ 68 % dans la PR active. Les essais montrent que 58,1 % des patients subissent un effet indésirable dû au léflunomide et que 29 % interrompent le traitement à cause de ceux-ci. Ainsi, l'approche « traiter pour cibler » peut échouer, et des lésions articulaires permanentes surviennent, entraînant une invalidité. Par conséquent, une étude prospective des patients atteints de PR dans la population pakistanaise prenant du léflunomide comme DMARD unique (avec ou sans stéroïdes) analysant les variations des gènes codant pour DHODH et ABCG2 avec les résultats du traitement, étudiant à la fois l'efficacité et la toxicité.

Hypothèse : Il existe une relation significative entre les polymorphismes des gènes DHODH et ABCG2 avec les effets cliniques et la toxicité du léflunomide.

L'objectif de cette étude est de déterminer si le polymorphisme des gènes DHODH et ABCG2 est associé à la réponse au traitement par léflunomide chez les patients atteints de PR.

OBJECTIFS Déterminer la fréquence des polymorphismes génétiques dans DHODH, ABCG2 chez les patients pakistanais.

Découvrir l'association des polymorphismes des gènes DHODH, ABCG2 avec les effets cliniques du léflunomide Découvrir l'association des polymorphismes des gènes DHODH, ABCG2 avec la toxicité du léflunomide Pour y parvenir, nous étudierons d'abord prospectivement les patients atteints de PR prenant le DMARD unique léflunomide se présentant à la consultation externe de rhumatologie de FFH. Nous enregistrerons les caractéristiques des paramètres d'efficacité et de toxicité au départ, à 3 mois et à 6 mois. Lors de leur première visite, le consentement pour participer à l'étude et un échantillon de sang de 5 ml seront obtenus. L'extraction d'ADN suivie d'un séquençage Sanger sera effectuée. Enfin, les associations génétiques avec les paramètres cliniques seront obtenues en utilisant une analyse de corrélation et multivariée sur la dernière version de SPSS.

Le léflunomide est un DMARD synthétique conventionnel utilisé dans le traitement de la PR lorsque les médicaments de première intention échouent ; soit ils sont inefficaces, soit trop toxiques pour être tolérés par le patient. Avant de passer aux biologiques, qui sont coûteux et présentent un spectre d'effets indésirables ; un essai avec un médicament facile à administrer (administré par voie orale contrairement aux biologiques qui doivent être administrés par perfusion) et rentable semble essentiel. Cependant ; l'efficacité du léflunomide peut généralement être jugée sur une période d'environ 3 à 6 mois, raccourcir le temps de suppression de la maladie est crucial pour améliorer les résultats dans la PR. Il est donc souhaitable d'éviter les retards occasionnés par l'utilisation du léflunomide chez les patients chez lesquels une réponse est improbable, car des alternatives potentiellement plus efficaces, telles que les DMARD biologiques, sont disponibles. Les polymorphismes génétiques peuvent influencer les réponses aux médicaments par de nombreuses voies. Les résultats de nombreuses études confirment que les thérapies basées sur le génotype sont les plus efficaces et peuvent aider à éviter l'apparition d'événements indésirables majeurs, ainsi qu'à réduire les coûts du traitement. Les variations génétiques influencent la génération de métabolites actifs. Le système cytochrome P450 (CYP), en particulier l'enzyme codée par CYP1A2, CYP2C19, active le léflunomide. Le gène ABCG2 code la pompe d'efflux et est étudié pour l'efficacité. Le polymorphisme DHODH 19A>C (rs 3213422) a été étudié comme prédicteur à la fois de l'efficacité et de la toxicité du léflunomide.

À ce jour, la pharmacogénétique du LEF n'a pas été étudiée dans la population pakistanaise. Il n'y a aucune information sur la génétique du léflunomide en Asie du Sud-Est.

Sur la base du génotypage, une identification précoce des patients qui sont soit résistants au traitement par LEF, soit présumés à haut risque d'effets indésirables peut être effectuée. Cela nous permettrait de passer à un autre DMARD en temps opportun. Cela est également précieux car nous pouvons établir avant même de commencer le traitement Une étude prospective des patients atteints de PR dans la population pakistanaise prenant du léflunomide comme DMARD unique (avec ou sans stéroïdes), analysant les variations des gènes codant pour DHODH, ABCG2 avec les résultats du traitement, et étudiant à la fois l'efficacité et la toxicité.

Existe-t-il une association entre les polymorphismes des gènes DHODH, ABCG2 avec les effets cliniques et la toxicité du léflunomide ?

Méthodologie :

Conception de l'étude : Étude de cohorte longitudinale prospective, observationnelle Cadre : Hôpital Fauji Foundation, Rawalpindi, laboratoires du Shifa College of Medicine et du Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad.

Durée de l'étude : 24 mois après l'approbation du synopsis. Taille de l'échantillon : N=120 en utilisant un calculateur de taille d'échantillon en ligne pour les études génétiques ; puissance de l'étude de 80 %, niveau de signification de 0,05 %, IC 95 % Technique d'échantillonnage : Échantillonnage de commodité intentionnel Critères d'inclusion

1. Au départ, tous les patients doivent remplir les critères révisés ACR/EULAR pour la PR10
2. Individus pakistanais
3. Âgés de 20 à 75 ans
4. Nouveaux cas commençant le léflunomide/ceux qui le prennent déjà depuis moins d'un mois et dont les données biochimiques et cliniques sont disponibles

Critères d'exclusion :

1. Patients ne souhaitant pas participer/consentement non donné
2. Patients âgés de moins de 20 ans
3. Origine non pakistanaise
4. Prenant un autre DMARD simultanément
5. Fonctions rénales et hépatiques compromises
6. Déficience cognitive, maladie neurologique
7. Patients enceintes/allaitantes
8. Patients atteints de maladie inflammatoire de l'intestin/syndrome du côlon irritable
9. Patients atteints de maladies infectieuses actives
10. Patients ne parvenant pas à terminer 3 mois de traitement par léflunomide Mesure de l'efficacité DAS28-ESR (score d'activité de la maladie) Évaluation globale de l'état de santé des patients exprimée sur l'échelle visuelle analogique (EVA 0-100 mm).

Anticorps anti-peptide citrulliné cyclique (anti-CCP), Surveillance des changements érosifs des mains et des pieds observés sur les radiographies Surveillance de la synovite par échographie Mesure de la toxicité

• Tests hépatiques - hépatotoxicité
• Collecte de données pour la toxicité i. Nausées, Vomissements ii. Diarrhée iii. Douleurs d'estomac iv. Perte de cheveux v. Prise de poids vi. Éruptions cutanées / eczéma vii. Lésions muqueuses, furonculose, changements des ongles viii. Pression artérielle ix. Nombre d'infections pendant le traitement (infections urinaires, infections respiratoires) x. Maux de tête, Vertiges, Paresthésies xi. Irregularités menstruelles xii. Infections cutanées

Un formulaire de données est conçu à cet effet, qui est joint. Sélection des patients : L'échantillon sera collecté auprès des patients recevant un traitement par léflunomide pour la PR. Le but et la procédure seront expliqués. Le consentement pour participer à l'étude sera enregistré. Tous les patients seront évalués avec le DAS28 au départ et à six et douze semaines après le début du traitement. La fréquence et l'intensité des effets indésirables seront également enregistrées sur le formulaire de collecte de données Collecte d'échantillons : 5 ml de sang seront collectés dans des tubes anticoagulés à l'EDTA pour l'extraction d'ADN et le séquençage Point final : Les patients seront classés en répondeurs et non-répondeurs (directives EULAR 2022 et DAS 28) Tous les marqueurs biochimiques et effets indésirables seront étudiés Analyse statistique : sera effectuée sur SPSS v27 Les variables catégorielles seront présentées sous forme de valeurs et comparées en utilisant le test du chi-carré. Une valeur de P <0,05 sera statistiquement significative. Les variables quantitatives seront exprimées sous forme de moyenne ± écart-type (ET) et la différence entre les groupes selon le génotype sera évaluée en utilisant une analyse de variance unidirectionnelle (ANOVA) avec le test de comparaison multiple post hoc de Tukey.

Tous les SNP seront étudiés, de nouveaux SNP seront rapportés. L'haplotype DHODH, les SNP seront identifiés par analyse in silico. Construction d'algorithmes selon les résultats pour la population pakistanaise