A leflunomid farmakogenetikája a reumatoid arthritis kezelésében

A reumatoid arthritis (RA) egy gyulladásos autoimmun betegség. Előfordulása Pakisztánban a lakosság körülbelül 0,5%-át érinti. A korai kórlefolyásmódosító antireumatikus gyógyszerek (DMARD-ok) bevezetése a megfelelő DMARD-intenzifikációval együtt (a célzott kezelési megközelítés) a leghatékonyabb kezelési stratégia. A leflunomid, egy prodrug, második vonalbeli DMARD, amelyet az RA kezelésében alkalmaznak. A teriflunomid aktív metabolitja gátolja a dihidroorotát-dehidrogenáz (DHODH) enzimet, ami megakadályozza a pirimidinek de novo szintézisét. Így a T-sejt proliferáció, amely az RA jellemzője, gátolt. A farmakogenetikai tanulmányok meghatározzák az egyszeri nukleotid-polimorfizmusok (SNP-k) kapcsolatát a LEF szérum szintek változékonyságával, ami potenciálisan kapcsolódhat az egyéni RA betegek hatékonyságához és tolerálhatóságához.

Egyedüli szerként az RA-ban a leflunomid hatékonysága második vonalbeli. A betegek közel 30%-a abbahagyja a metotrexátot a kezelés első évében, és a leflunomid olcsóbb, mint a biológiai DMARD, és kevesebb mellékhatással jár. Ugyanakkor, az aktív RA-ban közel 68%-os hatékonysági arányt mutatott. A kísérletek szerint a betegek 58,1%-a tapasztal egy mellékhatást a leflunomid miatt, és 29% abbahagyja a kezelést emiatt. Így a "célzott kezelési" megközelítés meghiúsulhat, és állandó ízületi károsodás következik be, ami fogyatékossághoz vezet. Ezért egy prospektív tanulmány az RA betegekről a pakisztáni populációban, akik Leflunomidot szednek egyetlen DMARD-ként (szteroidokkal vagy anélkül), elemezve a DHODH és ABCG2 gének kódolásában bekövetkező variációkat a kezelés eredményeivel, mind a hatékonyságot, mind a toxicitást tanulmányozva.

Hipotézis: Szignifikáns kapcsolat van a DHODH, ABCG2 génpolimorfizmusok között a leflunomid klinikai hatásaival és toxicitásával.

A tanulmány célja annak meghatározása, hogy a DHODH, ABCG2 gének polimorfizmusa összefügg-e a leflunomid kezelésre adott válasszal az RA betegeknél.

CÉLKITŰZÉSEK A DHODH, ABCG2 gének polimorfizmusának gyakoriságának meghatározása pakisztáni betegekben. A DHODH, ABCG2 génpolimorfizmusok kapcsolatának feltárása a Leflunomid klinikai hatásaival. A DHODH, ABCG2 génpolimorfizmusok kapcsolatának feltárása a Leflunomid toxicitásával. Ennek eléréséhez először prospektívan tanulmányozzuk azokat az RA betegeket, akik egyetlen DMARD, Leflunomidot szednek, és a FFH Reumatológiai Ambulanciára járnak. Rögzítjük a hatékonyság és toxicitás paramétereinek jellemzőit a kezdeti időpontban, 3 hónap és 6 hónap után. Az első látogatásukkor beleegyezést kérünk a tanulmányban való részvételre, és 5 ml vér mintát veszünk. DNS-kivonatot követően sanger szekvenálást végezünk. Végül, a genetikai asszociációkat a klinikai paraméterekkel korrelációs és többváltozós analízissel kapjuk meg az SPSS legújabb verzióján.

A leflunomid egy hagyományos szintetikus DMARD, amelyet az RA kezelésében alkalmaznak, amikor az első vonalbeli gyógyszerek hatástalanok; vagy nem hatásosak, vagy túl toxikusak a beteg számára. Mielőtt a drága és számos mellékhatással járó biológikumokra váltanánk; egy könnyen alkalmazható (orálisan adható, szemben a biológikumokkal, amelyek infúzióval adandók) és költséghatékony gyógyszer kipróbálása elengedhetetlennek tűnik. Azonban; a leflunomid hatékonysága általában körülbelül 3-6 hónap alatt ítélhető meg, a betegség elnyomásához szükséges idő lerövidítése kulcsfontosságú az RA javuló eredményeihez. Ezért kívánatos elkerülni a késedelmeket, amelyek a leflunomid használatából adódnak azoknál a betegeknél, akiknél a válasz valószínűtlen, mivel potenciálisan hatékonyabb alternatívák, mint például a biológiai DMARD-ok, elérhetők. A genetikai polimorfizmusok számos úton befolyásolhatják a gyógyszerre adott válaszokat. Számos tanulmány eredménye megerősíti, hogy a genotípuson alapuló terápiák a leghatékonyabbak, és segíthetnek elkerülni a súlyos mellékhatások előfordulását, valamint csökkenteni a kezelés költségeit. A genetikai variációk befolyásolják az aktív metabolitok képződését. A citokróm P450 (CYP) rendszer, különösen a CYP1A2, CYP2C19 által kódolt enzim, aktiválja a leflunomidot. Az ABCG2 gén kódolja az efflux pumpát, és hatékonyság szempontjából vizsgálják. A DHODH 19A>C (rs 3213422) polimorfizmust a leflunomid hatékonyságának és toxicitásának előrejelzőjeként tanulmányozták.

Eddig a LEF farmakogenetikát nem tanulmányozták a pakisztáni populációban. Nincs betekintés a leflunomid genetikájába Délkelet-Ázsiában.

Genotipizálás alapján korábbi azonosítás történhet azokról a betegekről, akik vagy rezisztensek a LEF terápiára, vagy magas kockázatúnak tekinthetők a mellékhatásokra. Ez lehetővé tenné számunkra, hogy időben váltsunk másik DMARD-ra. Ez értékes is, mert már a terápia megkezdése előtt megállapíthatjuk. Egy prospektív tanulmány az RA betegekről a pakisztáni populációban, akik Leflunomidot szednek egyetlen DMARD-ként (szteroidokkal vagy anélkül), elemezve a DHODH, ABCG2 gének kódolásában bekövetkező variációkat a kezelés eredményeivel, és mind a hatékonyságot, mind a toxicitást tanulmányozva.

Van-e kapcsolat a DHODH, ABCG2 génpolimorfizmusok között a leflunomid klinikai hatásaival és toxicitásával?

Módszertan:

Tanulmányterv: Prospektív, megfigyelő, kohorsz longitudinális tanulmány. Helyszín: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, a Shifa College of Medicine és a Shifa College of Pharmaceutical Science laboratóriumi beállításai, Iszlámábád.

Tanulmány időtartama: 24 hónap a szinopszis jóváhagyása után. Mintanagyság: N=120, online mintanagyság kalkulátor használatával genetikai tanulmányokhoz; a tanulmány ereje 80%, szignifikancia szintje 0,05%, CI 95%. Mintavételi technika: Célzott kényelmi mintavétel. Bevonási kritériumok

1. Alapvonalon minden betegnek teljesítenie kell a felülvizsgált ACR/EULAR kritériumokat az RA-ra.
2. Pakisztáni egyének.
3. 20-75 éves kor között.
4. Új esetek, akik leflunomidot kezdenek/akik már kevesebb, mint egy hónapja szedik, és biokémiai és klinikai adataik elérhetők.

Kizárási kritériumok:

1. Betegek, akik nem hajlandóak részt venni/nincs beleegyezés.
2. 20 év alatti betegek.
3. Nem pakisztáni származásúak.
4. Egyidejűleg más DMARD-ot szednek.
5. Sérült vese- és májműködés.
6. Kognitív zavar, neurológiai betegség.
7. Terhes/szoptató betegek.
8. Betegek, akiknek gyulladásos bélbetegség/irritábilis bél szindrómájuk van.
9. Betegek, akiknek aktív fertőző betegségük van.
10. Betegek, akik nem teljesítik a leflunomid terápia 3 hónapját. Hatékonyság mérése: DAS28-ESR (Betegségaktivitás pontszám). A betegek általános egészségi állapotának globális értékelése vizuális analóg skálán kifejezve (VAS 0-100 mm).

Anticiklikus citrullinált peptid antitest (anti-CCP), Kézi és lábi eróziós változások monitorozása röntgenfelvételeken. Szinovitis monitorozása ultrahangon. Toxicitás mérése

• Májfunkciós tesztek - hepatotoxicitás
• Adatgyűjtés toxicitásra: i. Hányinger, Hányás ii. Hasmenés iii. Hasfájás iv. Hajvesztés v. Súlygyarapodás vi. Kiütések/ekcéma vii. Nyálkahártya elváltozások, furunkulózis, körömváltozások viii. Vérnyomás ix. Fertőzések száma a kezelés alatt (húgyúti fertőzések, légúti fertőzések) x. Fejfájás, Szédülés, Paresthézia xi. Menstruációs rendellenességek xii. Bőrfertőzések

Adatlapot terveztek ehhez, amely csatolva van. Betegkiválasztás: Mintát gyűjtenek azoktól a betegektől, akik leflunomid kezelést kapnak RA-ra. Elmagyarázzák a célt és az eljárást. Rögzítik a tanulmányban való részvételre adott beleegyezést. Minden beteget a DAS28-mal értékelnek az alapvonalon, valamint a kezelés megkezdésétől számított hat és tizenkét héttel. A mellékhatások gyakoriságát és intenzitását is rögzítik az adatgyűjtő lapon. Mintagyűjtés: 5 ml vért gyűjtenek EDTA-antikoagulált csövekbe DNS kivonáshoz és szekvenáláshoz. Végpont: A betegeket válaszadókra és nem válaszadókra osztják (EULAR 2022 irányelvek és DAS 28). Minden biokémiai markert és mellékhatást tanulmányoznak. Statisztikai elemzés: SPSS v27-en történik. A kategorikus változókat értékként mutatják be és khi-négyzet tesztel hasonlítják össze. A P-érték <0,05 statisztikailag szignifikáns. A kvantitatív változókat átlag ± szórás (SD) formájában fejezik ki, és a csoportok közötti genotípus szerinti különbséget egytényezős varianciaanalízissel (ANOVA) értékelik, poszt hoc Tukey többszörös összehasonlító teszttel.

Minden SNP-t tanulmányoznak, új SNP-ket jelentnek. DHODH haplotípus, SNP-ek azonosítása in silico analízissel. Algoritmus felépítése az eredmények alapján a pakisztáni populációra.