Farmakogenetyka leflunomidu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest autoimmunologiczną chorobą zapalną. Jego rozpowszechnienie w Pakistanie wynosi około 0,5% ogólnej populacji. Wczesne wprowadzenie leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) wraz z odpowiednim intensyfikowaniem LMPCh (podejście "treat-to-target") jest najskuteczniejszą strategią leczenia. Leflunomid, prodług, jest lekiem LMPCh drugiego rzutu stosowanym w leczeniu RZS. Aktywny metabolit teriflunomidu hamuje enzym dehydrogenazę dihydroorotanową (DHODH), co zapobiega syntezie de novo pirymidyn. W konsekwencji hamowana jest proliferacja limfocytów T, charakterystyczna dla RZS. Badania farmakogenetyczne określają związek polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (SNP) ze zmiennością poziomów LEF w surowicy, co może mieć znaczenie dla skuteczności i tolerancji u poszczególnych pacjentów z RZS.

Jako monoterapia w RZS skuteczność leflunomidu jest oceniana jako drugorzędna. Niemal 30% pacjentów przerywa leczenie metotreksatem w pierwszym roku terapii, a leflunomid jest tańszy niż biologiczne LMPCh i ma mniej działań niepożądanych. Jednak wykazał on wskaźnik skuteczności na poziomie prawie 68% w aktywnym RZS. Badania wskazują, że 58,1% pacjentów doświadcza jednego działania niepożądanego z powodu leflunomidu, a 29% przerywa terapię z ich powodu. Tak więc podejście "Treat-to-target" może zawieść, a trwałe uszkodzenie stawów prowadzi do niepełnosprawności. Dlatego konieczne jest prospektywne badanie pacjentów z RZS w populacji pakistańskiej przyjmujących Leflunomid jako pojedynczy LMPCh (z lub bez steroidów), analizujące warianty w genach kodujących DHODH i ABCG2 w odniesieniu do wyników leczenia, badające zarówno skuteczność, jak i toksyczność.

Hipoteza: Istnieje istotny związek między polimorfizmami genów DHODH i ABCG2 a efektami klinicznymi i toksycznością leflunomidu.

Celem tego badania jest ustalenie, czy polimorfizm w genach DHODH i ABCG2 jest związany z odpowiedzią na leczenie leflunomidem u pacjentów z RZS.

CELE: Określenie częstotliwości polimorfizmów genów DHODH i ABCG2 u pakistańskich pacjentów. Ustalenie związku polimorfizmów genów DHODH i ABCG2 z efektami klinicznymi leflunomidu. Ustalenie związku polimorfizmów genów DHODH i ABCG2 z toksycznością leflunomidu. Aby to osiągnąć, najpierw prospektywnie przebadamy pacjentów z RZS przyjmujących pojedynczy LMPCh Leflunomid, zgłaszających się do Poradni Reumatologicznej FFH. Będziemy rejestrować charakterystyki parametrów skuteczności i toksyczności na początku, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach. Podczas pierwszej wizyty uzyskamy zgodę na udział w badaniu i pobierzemy próbkę krwi o objętości 5 ml. Nastąpi ekstrakcja DNA, a następnie sekwencjonowanie metodą Sangera. Ostatecznie, asocjacje genetyczne z parametrami klinicznymi zostaną uzyskane przy użyciu korelacji i analizy wielowymiarowej w najnowszej wersji SPSS.

Leflunomid jest konwencjonalnym syntetycznym LMPCh stosowanym w leczeniu RZS, gdy leki pierwszego rzutu zawiodą; są one albo nieskuteczne, albo zbyt toksyczne, aby pacjent mógł je tolerować. Przed przejściem na leki biologiczne, które są drogie i mają szerokie spektrum działań niepożądanych, próba z lekiem łatwo podawanym (doustnie, w przeciwieństwie do leków biologicznych, które muszą być podawane w infuzji) i opłacalnym wydaje się niezbędna. Jednak skuteczność leflunomidu można ogólnie ocenić w okresie około 3-6 miesięcy; skrócenie czasu do zahamowania choroby jest kluczowe dla lepszych wyników w RZS. Dlatego pożądane jest unikanie opóźnień spowodowanych stosowaniem leflunomidu u pacjentów, u których odpowiedź jest mało prawdopodobna, ponieważ dostępne są potencjalnie bardziej skuteczne alternatywy, takie jak biologiczne LMPCh. Polimorfizmy genetyczne mogą wpływać na odpowiedź na lek na wiele sposobów. Wyniki licznych badań potwierdzają, że terapie oparte na genotypie są najbardziej skuteczne i mogą pomóc uniknąć wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych, a także obniżyć koszty leczenia. Warianty genetyczne wpływają na wytwarzanie aktywnych metabolitów. System cytochromu P450 (CYP), szczególnie enzym kodowany przez CYP1A2 i CYP2C19, aktywuje leflunomid. Gen ABCG2 koduje pompę effluxową i jest badany pod kątem skuteczności. Polimorfizm DHODH 19A>C (rs3213422) był badany jako predyktor zarówno skuteczności, jak i toksyczności leflunomidu.

Do tej pary farmakogenetyka LEF nie była badana w populacji pakistańskiej. Nie ma wglądu w genetykę leflunomidu w Azji Południowo-Wschodniej.

Na podstawie genotypowania można wcześniej zidentyfikować pacjentów opornych na terapię LEF lub uznanych za wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Pozwoliłoby to nam w porę zmienić terapię na inny LMPCh. Jest to również cenne, ponieważ możemy to ustalić jeszcze przed rozpoczęciem terapii. Prospektywne badanie pacjentów z RZS w populacji pakistańskiej przyjmujących Leflunomid jako pojedynczy LMPCh (z lub bez steroidów), analizujące warianty w genach kodujących DHODH i ABCG2 w odniesieniu do wyników leczenia, badające zarówno skuteczność, jak i toksyczność.

Czy istnieje związek między polimorfizmami genów DHODH i ABCG2 a efektami klinicznymi i toksycznością leflunomidu?

Metodologia:

Projekt badania: Badanie prospektywne, obserwacyjne, kohortowe, podłużne. Miejsce: Szpital Fauji Foundation, Rawalpindi; laboratoria Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science, Islamabad. Czas trwania badania: 24 miesiące po zatwierdzeniu synopsisu. Wielkość próby: N=120 przy użyciu internetowego kalkulatora wielkości próby do badań genetycznych; moc badania 80%, poziom istotności 0,05%, CI 95%. Technika pobierania próby: Celowe dobieranie wygodne. Kryteria włączenia:

1. Na początku wszyscy pacjenci muszą spełniać zmodyfikowane kryteria ACR/EULAR dla RZS10.
2. Osoby pochodzenia pakistańskiego.
3. W wieku 20-75 lat.
4. Nowe przypadki rozpoczęte na leflunomidzie/ci już przyjmujący go przez mniej niż miesiąc, z dostępnymi danymi biochemicznymi i klinicznymi.

Kryteria wykluczenia:

1. Pacjenci niechętni do udziału/brak zgody.
2. Pacjenci poniżej 20. roku życia.
3. Niepochodzący z Pakistanu.
4. Przyjmujący inny LMPCh jednocześnie.
5. Upośledzone funkcje nerek i wątroby.
6. Upośledzenie funkcji poznawczych, choroba neurologiczna.
7. Pacjentki w ciąży/karmiące.
8. Pacjenci z chorobą zapalną jelit/zespołem jelita drażliwego.
9. Pacjenci z aktywnymi chorobami infekcyjnymi.
10. Pacjenci, którzy nie ukończą 3 miesięcy terapii leflunomidem. Pomiar skuteczności: DAS28-ESR (wskaźnik aktywności choroby). Globalna ocena ogólnego stanu zdrowia przez pacjenta wyrażona na skali wizualno-analogowej (VAS 0-100 mm).

Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP). Monitorowanie zmian erozyjnych rąk i stóp obserwowanych na radiogramach. Monitorowanie zapalenia błony maziowej w ultrasonografii. Pomiar toksyczności:

• Próby wątrobowe - hepatotoksyczność.
• Zbieranie danych dotyczących toksyczności: i. Nudności, wymioty. ii. Biegunka. iii. Ból brzucha. iv. Wypadanie włosów. v. Przyrost masy ciała. vi. Wysypki/egzema. vii. Zmiany błon śluzowych, czyraki, zmiany paznokci. viii. Ciśnienie krwi. ix. Liczba infekcji podczas leczenia (ZUM, ZUK). x. Ból głowy, zawroty głowy, parestezje. xi. Zaburzenia miesiączkowania. xii. Infekcje skóry.

Formularz danych jest zaprojektowany w tym celu i jest załączony. Dobór pacjentów: Próbka będzie pobierana od pacjentów otrzymujących leczenie leflunomidem z powodu RZS. Zostanie wyjaśniony cel i procedura. Zostanie zarejestrowana zgoda na udział w badaniu. Wszyscy pacjenci będą oceniani za pomocą DAS28 na początku oraz po sześciu i dwunastu tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Częstotliwość i nasilenie działań niepożądanych również będą rejestrowane w formularzu zbierania danych. Pobieranie próbek: 5 ml krwi zostanie pobrane do probówek z antykoagulantem EDTA w celu ekstrakcji DNA i sekwencjonowania. Punkt końcowy: Pacjenci zostaną sklasyfikowani na odpowiadających i nieodpowiadających (wytyczne EULAR 2022 i DAS 28). Wszystkie markery biochemiczne i działania niepożądane będą badane. Analiza statystyczna: zostanie przeprowadzona w SPSS v27. Zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako wartości i porównywane za pomocą testu chi-kwadrat. Wartość P <0,05 będzie statystycznie istotna. Zmienne ilościowe będą wyrażane jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), a różnice między grupami w zależności od genotypu będą oceniane za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) z testem wielokrotnych porównań Tukeya post hoc.

Wszystkie SNP zostaną zbadane, nowe SNP zostaną zgłoszone. Haplotyp DHODH, SNP zostaną zidentyfikowane przez analizę in silico. Konstrukcja algorytmu zgodnie z wynikami dla populacji pakistańskiej.