Leflunomidin farmakogenetiikka reumanhoidossa

Reumatoidiartriitti (RA) on tulehduksellinen autoimmuunisairaus. Sen esiintyvyys Pakistanissa on noin 0,5 % yleisväestöstä. Varhainen sairautta muokkaavien antireumaattisten lääkkeiden (DMARD) käyttöönotto yhdessä DMARD-lääkityksen asianmukaisen tehostamisen (kohdennettu hoitostrategia) kanssa on tehokkain hoitostrategia. Leflunomidi, etulekkeenä käytettävä lääkeaine, on toisen linjan DMARD, jota käytetään RA:n hoidossa. Teriflunomidin aktiivinen metaboliitti estää dihydroorotaattidehydrogenaasi (DHODH) -entsyymiä. Tämä estää pyrimidiinien de novo -synteesin. Näin T-solujen kasvu, joka on tyypillistä RA:lle, estyy. Farmakogeneettiset tutkimukset osoittavat yksittäisten nukleotidipolymorfismien (SNP) yhteyden LEF-seerumitasojen vaihteluun, mikä voi vaikuttaa yksittäisten RA-potilaiden hoidon tehoon ja siedettävyyteen.

Yksittäisenä lääkkeenä RA:ssa leflunomidin teho on toisen linjan. Lähes 30 % potilaista lopettaa metotreksaatin ensimmäisen hoidon vuoden aikana, ja leflunomidi on halvempi kuin biologiset DMARD-lääkkeet ja sillä on vähemmän haittavaikutuksia. Se on kuitenkin osoittanut noin 68 %:n tehon aktiivisessa RA:ssa. Kokeet osoittavat, että 58,1 % potilaista kokee yhden haittavaikutuksen leflunomidin vuoksi ja 29 % keskeyttää hoidon niiden vuoksi. Näin ollen "kohdennettu hoito" -lähestymistapa voi epäonnistua, ja pysyviä nivelvaurioita tapahtuu, mikä johtaa vammautumiseen. Siksi tarvitaan prospektiivinen tutkimus pakistanilaisväestön RA-potilaista, jotka käyttävät leflunomidia yksittäisenä DMARD-lääkkeenä (steroidien kanssa tai ilman), analysoiden DHODH- ja ABCG2-geenien variaatioita hoidon tuloksiin liittyen sekä tehokkuutta että myrkyllisyyttä.

Hypoteesi: DHODH- ja ABCG2-geenipolymorfismeilla on merkittävä yhteys leflunomidin kliinisiin vaikutuksiin ja myrkyllisyyteen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko DHODH- ja ABCG2-geenien polymorfismi yhteydessä leflunomidihoidon vastaavuuteen RA-potilailla.

TARKOITUKSET Selvittää DHODH- ja ABCG2-geenipolymorfismien esiintyvyys pakistanilaisilla potilailla. Selvittää DHODH- ja ABCG2-geenipolymorfismien yhteys leflunomidin kliinisiin vaikutuksiin. Selvittää DHODH- ja ABCG2-geenipolymorfismien yhteys leflunomidin myrkyllisyyteen. Tämän saavuttamiseksi tutkimme ensin prospektiivisesti FFH:n reumatologian poliklinikalle raportoivia RA-potilaita, jotka käyttävät yksittäistä DMARD-lääkettä leflunomidia. Tallennamme tehokkuuden ja myrkyllisyyden parametrien ominaisuudet alussa, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kohdalla. Heidän ensimmäisellä käynnillään saamme suostumuksen osallistua tutkimukseen ja 5 ml verinäytteen. DNA:n eristys ja sager-sekvensointi suoritetaan. Lopulta geneettiset yhteydet kliinisiin parametreihin saadaan käyttämällä korrelaatio- ja monimuuttuja-analyysiä SPSS:n uusimmalla versiolla.

Leflunomidi on perinteinen synteettinen DMARD, jota käytetään RA:n hoidossa, kun ensimmäisen linjan lääkkeet epäonnistuvat; joko ne ovat tehotonta tai liian myrkyllisiä potilaalle siedettäviksi. Ennen siirtymistä kalliisiin ja monenlaisia haittavaikutuksia aiheuttaviin biologisiin lääkkeisiin; kokeilu helposti annosteltavalla (suun kautta annettava vs. biologiset lääkkeet, jotka on annettava infuusiona) ja kustannustehokkaalla lääkkeellä näyttää olennaiselta. Leflunomidin tehoa voidaan kuitenkin yleensä arvioida noin 3–6 kuukauden aikana, ja sairauden tukahduttamisen ajan lyhentäminen on ratkaisevan tärkeää parantuneiden tulosten saavuttamiseksi RA:ssa. On siis toivottavaa välttää viivästyksiä, joita leflunomidin käyttö aiheuttaa potilaille, jotka eivät todennäköisesti reagoi, koska mahdollisesti tehokkaampia vaihtoehtoja, kuten biologisia DMARD-lääkkeitä, on saatavilla. Geneettiset polymorfismit voivat vaikuttaa lääkevasteisiin monin tavoin. Useiden tutkimusten tulokset vahvistavat, että genotyyppiin perustuvat hoidot ovat tehokkaimpia ja voivat auttaa välttämään vakavien haittatapahtumien esiintymistä sekä vähentämään hoidon kustannuksia. Geneettiset variaatiot vaikuttavat aktiivisten metaboliittien tuotantoon. Sytokromi P450 (CYP) -järjestelmä, erityisesti CYP1A2- ja CYP2C19-geenien koodaama entsyymi, aktivoi leflunomidin. ABCG2-geeni koodaa pumppua, joka poistaa lääkettä soluista, ja sitä tutkitaan tehokkuuden kannalta. DHODH 19A>C (rs 3213422) -polymorfismia on tutkittu leflunomidin sekä tehon että myrkyllisyyden ennustajana.

Tähän mennessä LEF:n farmakogeneetiikkaa ei ole tutkittu pakistanilaisväestössä. Leflunomidin geneettisistä tekijöistä Kaakkois-Aasiassa ei ole tietoa.

Genotyypityksen perusteella voidaan aiemmin tunnistaa potilaat, jotka ovat joko resistenttejä LEF-hoidolle tai joilla on korkea riski haittavaikutuksille. Tämä mahdollistaisi hoidon vaihtamisen toiseen DMARD-lääkkeeseen ajoissa. Tämä on myös arvokasta, koska voimme määrittää sen jo ennen hoidon aloittamista. Prospektiivinen tutkimus pakistanilaisväestön RA-potilaista, jotka käyttävät leflunomidia yksittäisenä DMARD-lääkkeenä (steroidien kanssa tai ilman), analysoiden DHODH- ja ABCG2-geenien variaatioita hoidon tuloksiin liittyen sekä tehokkuutta että myrkyllisyyttä.

Onko DHODH- ja ABCG2-geenipolymorfismeilla mitään yhteyttä leflunomidin kliinisiin vaikutuksiin ja myrkyllisyyteen?

Menetelmät:

Tutkimussuunnittelu: Prospektiivinen, havainnollinen, kohorttipitkittäistutkimus Sijainti: Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi, Shifa College of Medicine & Shifa College of Pharmaceutical Science -laboratoriot, Islamabad. Tutkimuksen kesto: 24 kuukautta synopsin hyväksymisen jälkeen. Otoskoko: N=120 käyttäen verkkopohjaista otoskokolaskuria geneettisille tutkimuksille; tutkimuksen voimakkuus on 80 %, merkitsevyystaso 0,05 %, luottamusväli 95 % Otantatekniikka: Tarkoituksenmukainen, kätevän otannan sisällytyskriteerit

1. Alussa kaikkien potilaiden on täytettävä uudistetut ACR/EULAR-kriteerit RA:lle10
2. Pakistanilaiset henkilöt
3. 20–75-vuotiaat
4. Uudet tapaukset, joille on aloitettu leflunomidi/ne, jotka ovat jo käyttäneet sitä alle kuukauden ja heidän biokemialliset ja kliiniset tiedot ovat saatavilla

Poissulkemiskriteerit:

1. Potilaat, jotka eivät halua osallistua/suostumusta ei annettu
2. Alle 20-vuotiaat potilaat
3. Ei-pakistanilainen alkuperä
4. Toisen DMARD-lääkkeen samanaikainen käyttö
5. Heikentynyt munuais- ja maksatoiminta
6. Kognitiivinen heikentyminen, neurologinen sairaus
7. Raskaana olevat/imettävät potilaat
8. Potilaat, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus/ärtyvän suolen oireyhtymä
9. Potilaat, joilla on aktiivisia infektiosairauksia
10. Potilaat, jotka eivät suorita 3 kuukautta leflunomidihoitoa Tehokkuuden mittaus DAS28-ESR (sairausaktiivisuuspisteet) Potilaiden yleisen terveydentilan kokonaisarviointi visuaalisella analogiaskaalalla (VAS 0–100 mm).

Antisykliset sitrulliinatuetut peptidiantigeenit (anti-CCP), Käsien ja jalkojen eroosioiden seuranta röntgenkuvissa Nivelkalvon tulehduksen seuranta ultraäänitutkimuksessa Myrkyllisyyden mittaus

• Maksatoimintatestit - maksamyrkyllisyys
• Tietojen keruu myrkyllisyydestä i. Pahoinvointi, oksentelu ii. Ripuli iii. Mahakipu iv. Hiuksienlähtö v. Painonnousu vi. Iho-ihottumat / ekseema vii. Limakalvovauriot, furunkuloosi, kynnimuutokset viii. Verenpaine ix. Infektioiden määrä hoidon aikana (virtsatieinfektiot, hengitystieinfektiot) x. Päänsärky, huimaus, tuntohäiriöt xi. Kuukautiskiertohäiriöt xii. Ihoinfektiot

Tietolomake on suunniteltu tätä varten, ja se on liitteenä. Potilasvalinta: Näyte kerätään RA:ta sairastavilta potilailta, jotka saavat leflunomidihoitota. Tarkoitus ja menettelytapa selitetään. Suostumus osallistua tutkimukseen tallennetaan. Kaikkia potilaita arvioidaan DAS28:lla alussa sekä kuuden ja kahdentoista viikon kohdalla hoidon aloittamisen jälkeen. Haittavaikutusten esiintyvyys ja voimakkuus tallennetaan myös tietojenkeruulomakkeelle. Näytteenotto: 5 ml verta kerätään EDTA-antikoaguloituihin putkiin DNA:n eristystä ja sekvensointia varten. Lopetuspiste: Potilaat luokitellaan vastaajiin ja ei-vastaajiin (EULAR 2022 -ohjeet ja DAS 28). Kaikkia biokemiallisia merkkiaineita ja haittavaikutuksia tutkitaan. Tilastollinen analyysi: suoritetaan SPSS v27:llä. Kategoriset muuttujat esitetään arvoina ja verrataan käyttäen khiin neliö -testiä. P-arvo <0,05 on tilastollisesti merkitsevä. Kvantitatiiviset muuttujat ilmaistaan keskiarvona ± keskihajontana (SD), ja genotyyppikohtaiset erot ryhmien välillä arvioidaan käyttäen yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) post hoc Tukeyn monivertailutestillä.

Kaikkia SNP:itä tutkitaan, uusia SNP:itä raportoidaan. DHODH-haplotyyppi, SNP:t tunnistetaan in silico -analyysillä. Algoritmin rakentaminen tulosten perusteella pakistanilaisväestölle.